黃 凱，周盛源，唐宇軍

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)能導(dǎo)致頸脊髓神經(jīng)壓迫和損傷，在亞洲人群中較為常見。目前尚無有效地藥物治療OPLL，手術(shù)減壓成為治療該病唯一有效的方法。前路減壓、切除骨化的后縱韌帶為治療該病的理想手術(shù)方式，但常常由于骨化的后縱韌帶節(jié)段偏高(C2/C3)、緊貼硬膜囊，常與硬膜囊粘連，甚至并發(fā)硬膜囊骨化等因素［1-2］，使得OPLL 的前路減壓手術(shù)難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常見的頸椎病前路減壓術(shù)。為此，一些學(xué)者為了避免OPLL 前路減壓術(shù)并發(fā)的硬膜囊損傷導(dǎo)致的腦脊液漏和手術(shù)損傷脊髓、神經(jīng)的高風(fēng)險［3-5］，而選擇頸椎后路椎板切除進(jìn)行間接減壓，從而達(dá)到緩解脊髓、神經(jīng)壓迫的治療效果［6-9］。關(guān)于頸椎OPLL 的手術(shù)治療方式的選擇，目前較為公認(rèn)的手術(shù)方式選擇的標(biāo)準(zhǔn)［10］:①累及上頸椎或延及胸椎，或C3以下節(jié)段性O(shè)PLL，骨化灶厚度＜5 mm，椎管狹窄率＜45%，前路手術(shù)較安全;②對于≤3 個節(jié)段的后縱韌帶骨化灶，前路減壓加植骨融合為首選。但是骨化的后縱韌帶能否完整切除并不只與骨化灶的厚度和椎管狹窄率相關(guān)，其與毗鄰的結(jié)構(gòu)的關(guān)系往往決定手術(shù)的成敗。尤其對于切除骨化后縱韌帶經(jīng)驗欠缺者，即便遵守上述術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)，前路手術(shù)仍然可能會給脊髓手帶來更大的損傷。而此時，后路手術(shù)不失為一種較為安全的手術(shù)方式，尤其現(xiàn)在頸椎后路內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，能對頸椎進(jìn)行良好的矯形和固定。本研究回顧分析本院5 年來收治的下頸椎單節(jié)段OPLL 手術(shù)患者，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者共24 例，均為單節(jié)段頸椎OPLL 患者，無骨性椎管狹窄，無糖尿病病史，無頸部疼痛。根據(jù)手術(shù)入路患者分為2 組:A 組行前路骨化節(jié)段椎體次全切除、骨化的后縱韌帶切除，前路植骨融合內(nèi)固定。B 組行后路減壓，以骨化節(jié)段椎板為中心切除3 個節(jié)段全椎板，后路植骨融合，內(nèi)固定。2 組患者病變節(jié)段、椎管狹窄率、性別、病程和術(shù)前日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［11］差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2 組具有可比性(見表1)。

1.2 脊髓功能評價

采用JOA 評分17 分法對脊髓功能進(jìn)行評價，對兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、3 個月、12 個月和24 個月的JOA 評分進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

經(jīng)檢驗各組患者JOA 評分、椎管狹窄率呈方差齊同(Levene 檢驗);對術(shù)前、術(shù)后1 周、3 個月、12 個月和24 個月的總體差異通過重復(fù)測量方差分析進(jìn)行分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

A 組患者中有1 例硬膜囊骨化，行硬膜囊骨化物部分切除;3 例患者的骨化物與硬膜囊粘連嚴(yán)重，骨化物給予完整切除;其余6 例骨化物與硬膜囊有不同程度粘連，骨化物切除順利。術(shù)中出血200～1 000 mL，平均450 mL;手術(shù)時間2.0～3.5 h，平均2.5 h。B 組所有患者相對及相鄰共3 個全椎板切除后硬膜囊不同程度向后方膨出，硬膜囊張力不高，無明顯弓弦效應(yīng);術(shù)中出血200～600 mL，平均400 mL;手術(shù)時間2.5～3.5 h，平均3 h。

術(shù)后所有患者(A 組1 例除外)減壓前均給予甲基強(qiáng)的松龍500 mg;術(shù)后第1、2 天，每日1 次，靜脈滴注，每次120 mg;術(shù)后第3、4 天，每日1 次，靜脈滴注，每次80 mg;術(shù)后第5、6 天，每日1 次，靜脈滴注，每次40 mg。術(shù)后均給予頸圍保護(hù)3 個月。

2 組患者JOA 評分見表2。A 組、B 組在術(shù)后1周、3 個月與12 個月的JOA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。所有患者JOA 評分均有不同程度的改善，較術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2 組組內(nèi)比較，術(shù)后3 個月JOA 評分改善明顯，較術(shù)后1 周的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后12 個月和24 個月JOA 評分較術(shù)后3 個月無明顯改善或下降，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后24 個月，B 組中有2例患者出現(xiàn)OPLL 加重，但神經(jīng)癥狀體征無明顯變化。2 組患者典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

術(shù)后A 組出現(xiàn)腦脊液漏1 例，給予局部加壓后治愈。術(shù)后脊髓功能下降1 例，術(shù)后給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，術(shù)后1 周后功能恢復(fù)至術(shù)前。B 組出現(xiàn)C5神經(jīng)綜合癥1 例，未予特殊處理，術(shù)后3 個月癥狀恢復(fù);出現(xiàn)創(chuàng)口脂肪液化1 例，給予創(chuàng)口引流、換藥后術(shù)后2周創(chuàng)口愈合。術(shù)后3 個月，2 組所有患者頸部疼痛VAS 評分均在3 分以下。

表1 2 組患者一般資料Tab.1 General data of patients in 2 groups

表2 2 組患者JOA 評分Tab.2 Preoperative JOA scores in 2 groups

圖1 前路手術(shù)典型病例影像學(xué)資料(C4/C5 OPLL)Fig.1 Radiologic data of a typical patient with C4/C5 OPLL treated by anterior decompression

圖2 后路手術(shù)典型病例影像學(xué)資料(C4/C5 OPLL 伴頸椎管狹窄)Fig.2 Radiologic data of a typical patient with C4/C5 OPLL and cervical canal stenosis treated by posterior decompression

3 討 論

2 組手術(shù)后脊髓功能恢復(fù)JOA 評分無明顯差異，表明本組患者術(shù)后2 年內(nèi)，實施前路或后路手術(shù)對脊髓功能的恢復(fù)無明顯差別。本組中，A 組的10 例患者的前路手術(shù)難度要大于B 組，A 組出現(xiàn)的并發(fā)癥相對要重，其中1 例術(shù)后脊髓損傷加重，JOA 評分由術(shù)前的7 分降到4 分，給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，脫水等治療后脊髓功能恢復(fù)良好，可能與術(shù)中切除硬膜囊粘連的骨化灶時干擾脊髓有關(guān);另一例出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后給予創(chuàng)口局部加壓3 d，絕對臥床休息1 周后創(chuàng)口愈合。B 組僅有1 例出現(xiàn)C5神經(jīng)根癥狀，給予功能鍛煉3 個月后功能恢復(fù)滿意。

對單節(jié)段頸椎OPLL 患者實施后路全椎板切除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，與前路手術(shù)比較在術(shù)后近中期內(nèi)有自身一定的優(yōu)勢。但是OPLL 畢竟是一種進(jìn)行性發(fā)展的的疾病，后縱韌帶骨化灶隨著時間的推移會進(jìn)一步加重，OPLL 病情發(fā)展與基因水平、局部血腫、生活環(huán)境、生活方式、高血糖和年齡等因素［11-14］有關(guān)。文獻(xiàn)［15-16］報道頸后路術(shù)后OPLL 加重的比例較不一致，從21.8% 至73%不等，這與采取后路減壓的OPLL 患者本身病情較重、多節(jié)段發(fā)病等因素有關(guān)［17-18］。頸后路減壓術(shù)后不同節(jié)段后縱韌帶骨化灶術(shù)后加重的概率也不一致，Hori 等［19］術(shù)后隨訪5 年的12 例頸后路減壓術(shù)治療后OPLL 加重的患者中:C2為42.1%、C3為13.3%、C4為11.9%、C5為4.1%、C6為5.5%和C7為6.6%。

本組研究的臨床病例中，術(shù)后2 年，B 組1 例患者(C3節(jié)段)在復(fù)查時骨化灶由術(shù)前的4.3 mm 增厚到5.1 mm;1 例(C5節(jié)段)由術(shù)前4.5 mm 增厚到5.0 mm，但未出現(xiàn)脊髓癥狀、體征也無明顯變化，因而繼續(xù)采取隨訪觀察，如果病情進(jìn)一步發(fā)展，再次進(jìn)行前路減壓手術(shù)是難以避免的。術(shù)后2 年B 組其余12 例后縱韌帶骨化灶厚度無明顯增厚，是否會進(jìn)一步加重還有待于所有患者還在繼續(xù)隨訪觀察。A 組所有例患者術(shù)后2年無1 例復(fù)發(fā)，因此前路手術(shù)對于中遠(yuǎn)期的療效可能會更佳。頸后路術(shù)后骨化灶增厚并不意味著脊髓損傷進(jìn)一步加重，Sakaura 等［20］隨訪5 年的37 例頸后路減壓術(shù)治療后OPLL 患者中，骨化灶增厚的達(dá)63.6%，但是無1 例出現(xiàn)脊髓功能惡化。本組2 例后縱韌帶骨化灶增厚的患者亦未發(fā)生脊髓功能惡化。

OPLL 疾病比較復(fù)雜，手術(shù)方式的選擇與手術(shù)者的經(jīng)驗和手術(shù)技術(shù)有關(guān)。如果對于一些特殊的頸椎OPLL，如術(shù)前CT 提示骨化的后縱韌帶有“雙層像”或硬膜囊腹側(cè)“C”形征等表現(xiàn)，提示硬膜囊骨化的可能［21-23］，即便椎管占有率＜45%，前路手術(shù)風(fēng)險也相對較大，后路椎板減壓也不失為一種合理的選擇。對于一些對前路后縱韌帶骨化灶切除經(jīng)驗或者信心缺乏者，徹底后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)亦能給患者帶來一定的治療效果。

治療單節(jié)段頸椎OPLL 患者，后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的近中期脊髓功能恢復(fù)的療效與前路手術(shù)無明顯差異，手術(shù)風(fēng)險相對較小。前路減壓、骨化灶切除植骨內(nèi)固定手術(shù)難度較大，并發(fā)癥較嚴(yán)重。OPLL 的手術(shù)方式選擇須根據(jù)病情和手術(shù)者自身的手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)來決定。

［1］Iwasaki M，Okuda S，Miyauchi A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:Part 2:Advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2007，32(6):654-660.

［2］Chen Y，Chen D，Wang X，et al.Anterior corpectomy and fusion for severe ossification of posterior longitudinal ligament in the cervical spine［J］.Int Orthop，2009，33(2):477-482.

［3］Iwasaki M，Okuda S，Miyauchi A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament:Part 1:Clinical results and limitations of laminoplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(6):647-653.

［4］Cardoso MJ，Koski TR，Ganju A，et al.Approach-related complications after decompression for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E12.

［5］Mazur M，Jost GF，Schmidt MH，et al.Management of cerebrospinal fluid leaks after anterior decompression for ossification of the posterior longitudinal ligament:a review of the literature［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E13.

［6］吳晨光.后路手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析［J］.脊柱外科雜志，2010，8(5):269-273.

［7］倪斌.再談頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)入路選擇［J］.脊柱外科雜志，2009，7(5):319.

［8］Ogawa Y，Toyama Y，Chiba K，et al.Long-term results of expansive open-door laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine［J］.J Neurosurg Spine，2004，1(2):168-174.

［9］Iwasaki M，Kawaguchi Y，Kimura T，et al.Long-term results of expansive laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine:more than 10 years follow up［J］.J Neurosurg，2002，96(2 Suppl):180-189.

［10］賈連順，袁文.頸椎外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2009:722-723.

［11］Kudo H，F(xiàn)urukawa K，Yokoyama T，et al.Genetic differences in the osteogenic differentiation potency according to the classification of ossi-fication of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2011，36(12):951-957.

［12］Koga H，Sakou T，Taketomi E，et al.Genetic mapping of ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine［J］.Am J Hum Genet，1998，62(6):1460-1467.

［13］Li H，Jiang LS，Dai LY.High glucose potentiates collagen synthesis and bone morphogenetic protein-2-induced early osteoblast gene expression in rat spinal ligament cells［J］.Endocrinology，2010，151(1):63-74.

［14］Hori T，Kawaguchi Y，Kimura T.How does the ossification area of the posterior longitudinal ligament progress after cervical laminoplasty?［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2006，31 (24):2807-2812.

［15］Sakai K，Okawa A，Takahashi M，et al.Five-year follow-up evaluation of surgical treatment for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament:a prospective comparative study of anterior decompression and fusion with floating method versus laminoplasty［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2012，37(5):367-376.

［16］Chen Y，Guo Y，Lu X，et al.Surgical strategy for multilevel severe ossification of posterior longitudinal ligament in the cervical spine［J］.J Spinal Disord Tech，2011，24(1):24-30.

［17］Kawaguchi Y，Kanamori M，Ishihara H，et al.Progression of ossification of the posterior longitudinal ligament following en bloc cervical laminoplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A(12):1798-1802.

［18］Chiba K，Yamamoto I，Hirabayashi H，et al.Multicenter study investigating the postoperative progression of ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine:a new computer-assisted measurement［J］.J Neurosurg Spine，2005，3(1):17-23.

［19］Hori T，Kawaguchi Y，Kimura T.How does the ossification area of the posterior longitudinal ligament thicken following cervical laminoplasty?［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2007，32(19):E551-556.

［20］Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.Medium-term outcomes of C3-6 laminoplasty for cervical myelopathy:a prospective study with a minimum 5-year follow-up［J］.Eur Spine J，2011，20(6):928-933.

［21］Hida K，Iwasaki Y，Koyanagi I，et al.Bone window computed tomography for detection of dural defect associated with cervical ossified posterior longitudinal ligament［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，1997，37(2):173-175.

［22］Epstein NE.Identification of ossification of the posterior longitudinal ligament extending through the dura on preoperative computed tomographic examinations of the cervical spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(2):182-186.

［23］Epstein NE.Wound-peritoneal shunts:part of the complex management of anterior dural lacerations in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Surg Neurol，2009，72(6):630-634