古偉文，徐 峰，蔡賢華，姚年偉，徐 平

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是治療腰椎椎間盤突出癥的最微創(chuàng)手術(shù)方法之一［1-4］。而椎間孔鏡工作通道狹小、位置固定，通道末端只有準(zhǔn)確的進(jìn)入突出位置，才能達(dá)成直視下的直接減壓、松解。2011年5月～2012年2月本院在靶點(diǎn)穿刺理念和精準(zhǔn)外科技術(shù)指導(dǎo)下，根據(jù)突出在哪里，工作通道就建立在哪里的原則，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺技術(shù)，即根據(jù)椎間盤突出的不同位置，精準(zhǔn)的靶向穿刺，使通道末端準(zhǔn)確穿入突出椎間盤內(nèi)，行直接減壓，治療58例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥，獲得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2012年2月，本院采用側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡靶向技術(shù)治療58例腰椎椎間盤突出癥患者，男31例，女27例;年齡17～70歲，平均35歲;病程3～90 個(gè)月，平均12.1 個(gè)月。L3/L41例，L4/L531例，L5/S126例;中央型4例，旁中央型10例，旁側(cè)型38例，極外側(cè)型6例(椎間孔內(nèi)型4例，椎間孔外型2例);包容性椎間盤突出32例，非包容性椎間盤突出26例。術(shù)前常規(guī)完善腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X 線片及腰椎CT 和MRI 檢查。

患者納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為椎間盤突出癥;②CT 或MRI 上表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出，排除椎間盤嚴(yán)重鈣化者;腰椎動(dòng)態(tài)位X 線片上無(wú)節(jié)段腰椎不穩(wěn);③經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療＞3 個(gè)月無(wú)效或效果欠佳;④經(jīng)臭氧、激光等微創(chuàng)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

1.2.1 制定穿刺計(jì)劃

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料確定腰椎椎間盤突出的不同類型，根據(jù)突出的不同部位確定穿刺針靶點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)和走向［5］。①水平面上，穿刺范圍一般可介于患側(cè)象限a，b 線之間。中央型、旁中央型突出穿刺路徑接近a 線，旁側(cè)型、椎間孔內(nèi)型穿刺路徑接近b 線，椎間孔外型突出選擇椎間孔外入路，進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)偏內(nèi)，角度更加垂直，穿刺路徑接近c(diǎn) 線(見圖1)。②矢狀面:穿刺方向主要參照側(cè)位X 線片和矢狀面MRI，穿刺線要緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣，方向?qū)?zhǔn)椎間盤突出中心(見圖2)。側(cè)位X 線片確定椎間孔的大小和髂嵴的高度;矢狀面MRI 確定穿刺針靶點(diǎn)，椎間盤向上突出，穿刺針靶點(diǎn)在上位椎體的后下緣;椎間盤水平突出，穿刺針靶點(diǎn)在椎間盤后緣;椎間盤向下突出，穿刺針靶點(diǎn)在下位椎體后上緣。椎間盤突出向上突出不超過上位椎體椎弓根下緣，向下突出不超過下位椎體椎弓根下緣，工作通道可選在病變節(jié)段。

1.2.2 手術(shù)方法

患者俯臥于可透視“U”形墊上，腹部懸空。C形臂X 線機(jī)正、側(cè)位透視下定位欲手術(shù)節(jié)段及確定進(jìn)針點(diǎn)和方向。l%利多卡因2～3 mL 局麻后。在C 形臂X 線機(jī)正、側(cè)位透視像下，穿刺針尖至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，并用2 mL 0.5%的利多卡因在關(guān)節(jié)突周圍局部麻醉。然后穿刺針經(jīng)椎間孔插入突出或脫出的椎間盤內(nèi)，對(duì)椎間盤造影，并詢問患者是否感到根性疼痛，進(jìn)行疼痛誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，透視下判斷椎間盤破損程度、類型和滲漏方向。以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切一條8 mm 長(zhǎng)的皮膚切口，用不同大小的經(jīng)皮軟組織擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，并用環(huán)鋸絞除下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)對(duì)狹窄的椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形。最后置入7.5 mm 直徑工作套管，靶向手術(shù)要求術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視下工作通道頭端準(zhǔn)確穿入突出椎間盤內(nèi)(見圖2)。放置椎間孔鏡，使用各種型號(hào)和角度的抓鉗摘除突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根(見圖3)，雙極射頻行止血、髓核消融、后縱韌帶和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形。術(shù)畢經(jīng)工作套管注射5 mg二丙酸倍他米松+2mg 倍他米松磷酸二鈉(得寶松1 mL/支)，拔出工作套管，縫合傷口。

圖1 參考病變節(jié)段CT 確定穿刺角度 圖2 術(shù)中透視示工作通道準(zhǔn)確建立在突出椎間盤內(nèi) 圖3 腰椎椎間盤髓核摘除后神經(jīng)根松解滿意Fig.1 Determination of puncture angle according to lesion segments CT Fig.2 Intraoperative three-dimensional X-ray perspective shows working channel is accurate within herniated disc Fig.3 Nerve root debonding after lumbar discectomy

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者臥床4～6 h，6周內(nèi)佩戴腰圍下床行走，避免腰部的彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)、搬提重物以給組織愈合時(shí)間，期間直腿抬高練習(xí)和背伸肌鍛煉適度進(jìn)行。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免過度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

1.3 療效評(píng)估及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用視覺模擬量表((visual analog scale，VAS)評(píng)分［6］、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［7］和MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［8］評(píng)估手術(shù)療效。術(shù)后1～2周復(fù)查CT 或MRI 評(píng)估突出椎間盤切除的徹底性，條件允許的患者術(shù)后定期復(fù)查CT 或MRI明確突出有無(wú)復(fù)發(fā)。應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t 檢驗(yàn)，以P＜0.O5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)及開放手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生神經(jīng)或血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥;手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均55.6 min;術(shù)中出血10～30 mL，平均18.0 mL。隨訪12～22 個(gè)月，平均18.5 個(gè)月，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛和腿痛VAS 評(píng)分較術(shù)前均明顯降低(P＜0.01)，術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)評(píng)分無(wú)顯著變化(見表1)。ODI(滿分50 分)由術(shù)前平均72.4%降至術(shù)后12 個(gè)月平均19.7%，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后12 個(gè)月療效按MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)28例、良26例、可3例，差1例，優(yōu)良率93.1%。典型病例影像學(xué)資料見圖4。術(shù)后評(píng)定差的1例患者為L(zhǎng)4/L5椎間盤向左后方下垂型脫出(見圖5)，術(shù)中工作通道末端建立在L5椎體左后緣可直視脫出椎間盤(見圖6)，但該患者半年前曾行膠原酶融核術(shù)，術(shù)中見突出髓核與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，抓取髓核時(shí)患者疼痛劇烈致術(shù)中無(wú)法徹底摘除髓核，患者感覺疼痛尚能忍受，拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療出院。

3 討 論

3.1 PTED 與其他微創(chuàng)治療比較

目前單純腰椎椎間盤突出癥微創(chuàng)治療技術(shù)主要有，經(jīng)皮穿刺手術(shù)(臭氧、膠原酶化學(xué)髓核溶解術(shù)，激光椎間盤燒熔術(shù)，椎間盤自動(dòng)切吸術(shù))和后路MED 等。經(jīng)皮穿刺手術(shù)的作用是減少椎間盤內(nèi)容，從而減輕椎間盤內(nèi)壓，使臨床癥狀緩解，但因?yàn)橹荒苓M(jìn)行髓核中心部位的有限減壓，依靠突出的椎間盤部分回縮，來(lái)解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根的刺激、壓迫，這種間接性減壓，突出壓迫部位不能完全消除，復(fù)發(fā)率常較外科手術(shù)高，部分患者需改行外科手術(shù)治療［9］。后路MED 手術(shù)盡管切口小，軟組織剝離少，效果顯著，對(duì)于處理骨化椎間盤或后縱韌帶骨化有很大的優(yōu)勢(shì)，但其手術(shù)入路及手術(shù)方法與開放手術(shù)相似，需要咬除椎板，牽拉硬膜囊及神經(jīng)根組織，神經(jīng)根損傷及術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)增加，創(chuàng)傷較PTED 技術(shù)更大［10］。PTED 在局麻下行腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，將7.5 mm 手術(shù)工作通道經(jīng)椎間孔入路直接置入椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下取出突出或脫出的椎間盤致壓物。其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下:①局麻，不插導(dǎo)尿管;②患者清醒，可避免嚴(yán)重醫(yī)源性神經(jīng)損傷;③低感染率［11］;④直視下摘除突出或脫出的椎間盤;⑤不損傷韌帶及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，術(shù)后瘢痕形成少、粘連輕;⑥恢復(fù)快;⑦對(duì)再次手術(shù)者也不用涉及已經(jīng)形成的瘢痕組織。Nellensteijn 等［1］對(duì)PTED 治療腰椎椎間盤突出癥進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃發(fā)現(xiàn):目前文獻(xiàn)報(bào)告的PTED 療效與開放顯微椎間盤摘除術(shù)療效至少相當(dāng)。

表1 58例患者手術(shù)前后腰痛及腿痛VASTab.1 Pre-operative and postoperative VAS of low back pain and sciatica

圖4 典型病例影像學(xué)資料Fig.4 Radiologic data of a typical patient

3.2 PTED 的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

PTED 的技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于從正常解剖結(jié)構(gòu)椎間孔入路，在椎間孔鏡監(jiān)視下進(jìn)行突出椎間盤的髓核摘除，不損傷脊柱后結(jié)構(gòu)，最大程度地保持脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)采用局部麻醉，患者時(shí)刻清醒，術(shù)中可與術(shù)者交流，保證了不損傷神經(jīng)根及硬膜囊。造影劑與亞甲藍(lán)混合液對(duì)椎間盤造影及染色，通過復(fù)制患肢疼痛，明確病變部位，根據(jù)造影劑的擴(kuò)散，可清楚知道纖維環(huán)破裂情況，亞甲藍(lán)對(duì)病損椎間盤組織的染色，準(zhǔn)確切除突出物。術(shù)中操作在水中進(jìn)行，大量生理鹽水的沖洗，椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)被清除，術(shù)后即刻緩解腰部疼痛，并且?guī)缀鯚o(wú)感染。雙極射頻行術(shù)中止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑＜3 mm 的裂口，充分的止血將減輕術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和粘連，關(guān)閉纖維環(huán)的裂口，可減少殘余和變性的髓核組織再次突出的可能，纖維環(huán)上神經(jīng)纖維的消融去神經(jīng)化，可改善術(shù)后腰背部疼痛癥狀。

3.3 PTED 不同技術(shù)的選擇

目前臨床常采用的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有YESS技術(shù)［3，12］和TESSYS技術(shù)［4，13］。2種技術(shù)比較，YESS 技術(shù)從內(nèi)向外強(qiáng)調(diào)先行椎間盤內(nèi)減壓，其工作套管經(jīng)Kambin 三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，術(shù)中首先所見是椎間盤內(nèi)組織，減壓過程中僅能看見手術(shù)視野頂部的后縱韌帶，故YESS 技術(shù)是間接性減壓，適應(yīng)證相對(duì)狹窄，主要適應(yīng)證為包容性腰椎椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出，尤其適合極外側(cè)型腰椎椎間盤突出(椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型)，對(duì)脫出、游離的椎間盤無(wú)效。而TESSYS 技術(shù)從外向內(nèi)強(qiáng)調(diào)直接行椎管內(nèi)的椎間盤摘除，技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于配有多級(jí)擴(kuò)孔鉆，可以適度擴(kuò)大椎間孔工作通道，便于內(nèi)鏡到達(dá)椎間盤及患半側(cè)椎管內(nèi)的任何位置，直視下摘除突入或脫入椎管內(nèi)的椎間盤組織，減壓后可見椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬脊膜囊，完全克服了早期椎間孔鏡術(shù)后減壓不徹底的弊端，同時(shí)行椎間孔擴(kuò)大成形神經(jīng)根管減壓，因此TESSYS 技術(shù)能處理各類型的腰椎椎間盤突出，包括巨大型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的腰椎椎間盤突出，該技術(shù)對(duì)L5/S1節(jié)段也適用［14-15］。但PELD 最好的優(yōu)點(diǎn)是不干擾椎管，并且＞70%的椎間盤突出是包容性的，TESSYS 技術(shù)強(qiáng)調(diào)進(jìn)入椎管有損傷神經(jīng)、血管的可能，并不是完全必要。

靶向技術(shù)強(qiáng)調(diào)直接行突出椎間盤的摘除，要求穿刺到突出椎間盤的基底部，環(huán)鋸的靶點(diǎn)是下位椎體的上關(guān)節(jié)突，工作套管經(jīng)擴(kuò)大成形的椎間孔直接進(jìn)入突出椎間盤內(nèi)，直接抓取突出椎間盤。如果是包容性椎間盤突出或椎間盤源性腰痛，就無(wú)需進(jìn)入椎管再進(jìn)入椎間盤，工作套管應(yīng)直接進(jìn)入椎間盤;如果椎間盤突出到椎管，直接把工作套管建立在突出椎間盤基底部，亦沒必要進(jìn)入椎管再進(jìn)入椎間盤;而極外側(cè)型椎間盤突出，突出就在外面，靶點(diǎn)直接對(duì)準(zhǔn)突出尖部，更沒必要進(jìn)入椎管及區(qū)分YESS 技術(shù)或TESSYS 技術(shù);但如果椎間盤脫出到椎管及游離型的椎間盤突出則工作套管必須放到椎管內(nèi)，只有TESSYS 技術(shù)才能抓取椎管內(nèi)的椎間盤組織。

與YESS 技術(shù)比較，靶向技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，幾乎能處理各類型的椎間盤突出，并且是直接減壓，治療效果好，復(fù)發(fā)率低;因環(huán)鋸的靶點(diǎn)是下位椎體的上關(guān)節(jié)突，手術(shù)的進(jìn)入點(diǎn)位于椎間孔下方，遠(yuǎn)離出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，有效降低發(fā)生神經(jīng)根損傷的幾率。與TESSYS 技術(shù)比較，靶向技術(shù)穿刺針及工作通道正對(duì)的是突出椎間盤而不是椎管，因?yàn)橥怀鲎甸g盤把神經(jīng)、血管擠開，反而能起到保護(hù)神經(jīng)及血管的作用，手術(shù)相對(duì)安全。

3.4 結(jié)論

經(jīng)皮椎間孔鏡靶向技術(shù)治療椎間盤突出癥，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快、療效好，并發(fā)癥少，是椎間盤突出癥治療階梯中的重要手段。手術(shù)是經(jīng)腰背部皮膚微小切口在局部麻醉下去除腰部深在而局限的相對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域的病灶，靶向穿刺是手術(shù)成功的首要前提和重要步驟。對(duì)于不同的患者，應(yīng)根據(jù)腰椎椎間盤突出的類型和部位正確選擇不同的手術(shù)方式，根據(jù)患者體型不同，手術(shù)方案只有做到個(gè)體化才能使PTED 手術(shù)安全有效。

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