周靜蘭任華康許祥貴徐青梅張根法戴俊明應曉華

（1上海市寶山區(qū)醫(yī)療保險辦公室 上海 201900；2香港大學深圳醫(yī)院 深圳 518053；3復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032）

綜合性醫(yī)院普外科住院費用及醫(yī)保政策執(zhí)行情況調查

周靜蘭1任華康1許祥貴2徐青梅1張根法1戴俊明3應曉華3

（1上海市寶山區(qū)醫(yī)療保險辦公室 上海 201900；2香港大學深圳醫(yī)院 深圳 518053；3復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032）

目的：弄清綜合性醫(yī)院普外科手術病人的醫(yī)療費用構成及不合理費用現況。方法：隨機抽取上海某區(qū)六家醫(yī)院普外科手術病歷779份，采用雙人檢查法，以臨床診療路徑及相關醫(yī)政、醫(yī)保法律法規(guī)為依據，對住院費用清單及病歷記錄進行逐項檢查，統(tǒng)計醫(yī)療費用構成及不合理費用的特點。結果：五種手術醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用占總費用的平均比例為82.72%±12.95%。不合理費用占醫(yī)?；鹬Ц顿M用的平均比例為12.61%±10.10%。不合理費用均值為1479±2225元。術前階段，不合理化驗頻次及金額居前，分別為：3.02±2.81次、173±218元；術后72小時內，不合理用藥和不合理收費頻次及金額居前，分別為：2.53±1.79次、584±570元和2.90±1.94次、251±455元；術后72小時至出院階段，不合理用藥頻次及金額居前，分別為：1.91±2.21次、754±1681元。比較不同醫(yī)院間不合理費用占比發(fā)現，最高為17.21%±11.23%，最低為2.96%±4.69%，差異有統(tǒng)計學意義。結論：醫(yī)療保險監(jiān)管應在規(guī)范醫(yī)療行為中區(qū)別病種、不同環(huán)節(jié)與不同醫(yī)院，增強監(jiān)管的針對性。

醫(yī)療保險；住院病人；普外科手術；醫(yī)療費用；不合理費用

遏制普外科住院醫(yī)療費用的不合理過快增長，醫(yī)保監(jiān)管必須細化到不同醫(yī)院、不同病種、手術治療的不同環(huán)節(jié)，加強監(jiān)管的針對性。這是我們對上海市某區(qū)綜合性醫(yī)院普外科住院病人醫(yī)療費用構成及醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行專題調查得到的啟示。

1 資料與方法

1.1 調查對象

對上海某區(qū)六家二、三級綜合性醫(yī)院，2010年5月-2011年4月普外科5種常見手術病種（膽囊切除術、闌尾切除術、疝氣修補術、甲狀腺切除術、胃腸腫瘤術）出院病歷，采取隨機表方法抽取病歷779份。其中，膽囊手術病例171份，闌尾手術病例179份，疝氣修補術病例175份，甲狀腺手術病例121份，胃腸手術病例133份。

1.2 調查內容和方法

5種常見手術病種住院費用及各分類費用；分類費用包含術前、術后72小時內及術后72小時后三個階段的不合理費用；不合理費用又分為用藥、檢查、化驗、治療及收費5個方面。判斷各類不合理費用的依據是衛(wèi)生部等相關部門頒布的相應法規(guī)和規(guī)范等。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數據采取epidata雙份錄入，數據采取均數，采用SPSS13.0軟件包進行數據統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 六所醫(yī)院普外科五個病種住院費用

779 例患者中，男性468人，女性311人，平均年齡55.80歲，標準差為16.04歲，平均住院天數11.25天，標準差7.27天。平均醫(yī)療費用為13315元，標準差為12837元，其中醫(yī)?；鹬Ц兜钠骄M用10855元，標準差為10237元，自費平均費用2448元，標準差為3430元，醫(yī)保基金支付的費用占總費用的百分比為83.10%，標準差為12.95%。在醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用各小項分類中，藥費費用最高，為4951元，標準差為7468元，治療費最低，均值為333，標準差為777元。在自費費用分類中，手術材料費用最高，均數為2029元，標準差為2976元(見表1)。

表1 六所醫(yī)院普外科五病種住院費用比較（單位：元）

2.2 五個病種外科手術病人醫(yī)療費用均數比較

五個病種手術病人醫(yī)保基金支付的費用最高的是胃腸腫瘤術，達34823元，標準差為17714元，闌尾手術費用最低，為5139元，標準差為2129元，醫(yī)保基金支付的費用所占百分比平均為82.72%。在胃腸腫瘤、膽囊和闌尾手術中，藥費與手術材料費居前；在甲狀腺和疝氣手術中，手術材料費與藥費居前 (見表2)。

2.3 五個病種外科手術病人自費費用均數比較

五個病種手術病人的自費醫(yī)療費用最高的是胃腸腫瘤術6912元，標準差為6014元，闌尾手術費用最低490元，標準差為445元。在各類疾病手術自費費用中，手術材料費最高(見表3)。

2.4 各階段不合理費用比較

根據五個不合理分類，可以看出術前、術后不同階段的不合理情況特點：在術前階段，不合理化驗次數和金額居前；在術后72小時內，不合理用藥和不合理收費次數和金額居前；在手術72小時后至出院階段，不合理用藥次數和金額居前。從整個住院期間來看，不合理用藥金額居首（見表4）。

表2 五個病種外科手術病人醫(yī)療費用比較（單位：元）

表3 五個病種外科手術病人自費醫(yī)療費用比較（單位：元）

2.5 五個病種醫(yī)保支付的不合理費用占比分析

不合理費用占醫(yī)保支付費用的平均比例為12.61%，不合理費用均值為1479元。在五個手術病種中，胃腸腫瘤術不合理費用最高，不合理費用最低的是甲狀腺切除術。而從不合理費用占醫(yī)療總費用比值來看，闌尾切除術居首，最低的為甲狀腺切除術（見表5）。

2.6 各醫(yī)院不合理費用比較

從六家醫(yī)院不合理費用的絕對值和不合理費用占整個費用的比例來看，B醫(yī)院最高，F醫(yī)院最低，B醫(yī)院與F醫(yī)院均為二級綜合性醫(yī)院，從目前執(zhí)行的上海市醫(yī)療機構物價收費標準來看不存在任何區(qū)別，因此不合理費用的差異主要反映在醫(yī)院之間執(zhí)行醫(yī)保政策的差異（見表6）。

3 討論

由于上述5個手術病種占了普外科手術病種的80%以上，因此，本研究的數據基本可以呈現普外科住院手術患者醫(yī)療費用的特點及不合理現狀。

3.1 摸清規(guī)律，增強監(jiān)管的針對性。本研究發(fā)現，（1）在術前階段，不合理化驗次數和金額居前；在術后72小時內，不合理用藥、不合理收費次數和金額居前；在手術72小時后至出院階段，不合理用藥次數和金額居前。從整個住院期間來看，不合理用藥金額居首。（2）分析不合理費用金額，胃腸腫瘤術不合理費用最高，最低的為甲狀腺切除術。而從不合理費用占醫(yī)療總費用比例來分析，闌尾切除術居首，最低的為甲狀腺切除術。（3）醫(yī)院間不合理費用及占比比較，不合理費用金額與占比均成正比，如B 醫(yī)院的不合理費用及不合理占比均排在6家醫(yī)院首位，F醫(yī)院的不合理費用及不合理占比均排在6家醫(yī)院最后。這提示在不同環(huán)節(jié)、不同病程與醫(yī)院間，須對不合理費用占比高的病種與醫(yī)院加大監(jiān)管力度。

表4 各階段醫(yī)保支付的不合理費用比較

表5 五個病種外科手術病人醫(yī)保支付的不合理費用占比（單位：元）

表6 六家醫(yī)院醫(yī)保支付的不合理費用比較

3.2 篩選出控制不合理費用的指標作為監(jiān)控指標。一類是藥品控制指標，如藥占比、藥品種類等；一類是檢查檢驗指標，如大型檢查、重復檢查等；一類是住院病人總費用、次均費用等。醫(yī)保監(jiān)管要在控制這幾類指標的合理性上下功夫，并將醫(yī)院和醫(yī)生合理檢查、合理用藥、合理診療情況作為考評醫(yī)保定點醫(yī)院信用等級、定崗醫(yī)師誠信管理的重要依據。

3.3 把監(jiān)管與培訓、臨床路徑管理與支付制度改革結合起來。通過加強對醫(yī)務人員醫(yī)保政策培訓、臨床路徑與病種付費相結合等綜合措施，控制醫(yī)療費用的不合理增長。調查發(fā)現，在定點醫(yī)院發(fā)生的不合理收費案例中，出于對醫(yī)保政策不了解的約占30%，說明政策培訓的必要性。目前，衛(wèi)生系統(tǒng)試行的臨床路徑管理尚未與醫(yī)保支付制度改革有機結合起來。實際上，臨床路徑具有規(guī)范醫(yī)療行為和規(guī)范醫(yī)療費用使用的雙重作用，醫(yī)保機構與醫(yī)院要共同做好結合的文章。

[1]上海市人民政府.上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（上海市人民政府令第92號）[E].2000.

[2]上海市人力資源和社會保障局.上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》(滬人社醫(yī)發(fā)[2010]59號) [E].2010.

[3]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）[E].2004.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）[E].2009.

[5]中華醫(yī)學會.臨床診療指南外科學分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[6] 姜建國,繆銀山.職工醫(yī)療保險中醫(yī)療服務行為分析與監(jiān)管對策研究[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版）,2006(2):51-54.

[7]陳珮.醫(yī)療機構醫(yī)療保險費用合理使用的分析和探討[J].中華綜合醫(yī)學雜志,2005(6):1150-1151.

[8]唐麗萍,張國寧.規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)保管理合理控制醫(yī)療費用增長[J].現代醫(yī)院管理,2011,09(1):45-47.

[9]白繼庚,胡先明,曹圓圓,等.醫(yī)保實施過程中定點醫(yī)院存在的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志,2010,27(6):327-328.

A Survey of HospitalizationCost and Implementation for Health Insurance Policy at the Department of General Surgery Among General Hospitals

Jinglan Zhou1, Huakang Ren1, Xianggui Xu2, Qingmei Xu1, Genfa Zhang1, Junming Dai3, Xiaohua Ying3(1Shanghai Biaosian district health insurance bureau, shanghai 200900,2Hongkong University Shenzhen hospital, Shenzhen, 518053,3School of public health, Fudan University, Shanghai 200032 )

Objective to identify the medical cost structure and unreasonable expenditure of general surgery inpatients among general hospital. Method Randomly selected 779 inpatients’ medical records from six hospitals in Baosian district Shanghai, and used the double check method to check the List of hospitalization record and it’s cost, and to describe the characteristics of medical expenditure structure and unreasonable charge, on the basis of clinical treatment path and associated medical, insurance laws and regulations. Result Five kinds of operation of medical insurance fund occupied 82.72%± 12.95% of the total cost. Unreasonable expense accounting for the health insurance fund to pay the cost of the average ratio was 12.61%± 10.10%. The mean value of unreasonable cost was 1479 ±2225 Yuan. In preoperative stage, unreasonable test frequency and cost are in the forefront, as 3.02 ±2.81times, 173 ±218 Yuan; during the 72 hours after the operation, irrational drug use and the unreasonable charge frequency and costs are in the forefront, as 2.53±1.79times, 584±570Yuan and 2.90±1.94times, 251±455Yuan, beyond 72 hours after the operation, irrational drug use frequency and costs arein the forefront, as 1.91±2.21times, 754±1681Yuan. When comparing the ratio of unreasonable costs among six hospitals, the highest is 17.21%±11.23%, and the lowest is 2.96%±4.69%. The difference was statistically signi fi cant. Conclusion Medical insurance supervision should regulate doctors’ behavior based on different links, various diseases and hospitals, to strengthen the pertinence in supervision.

resident physicians, the standardized training

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.17

2012-10-19

周靜蘭，主治醫(yī)師，寶山區(qū)醫(yī)療保險辦公室監(jiān)督科科長，主要研究方向：醫(yī)療保險監(jiān)管。