付娜娜，石正洪

缺血性卒中是一種包含多種病因的臨床綜合征。目前已知的病因有150多種，不同危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的卒中類型亦存在差異。針對病因及高危因素，早期采取干預(yù)措施是防治腦卒中的關(guān)鍵。1993年，Adams等提出經(jīng)典TOAST分型，為臨床醫(yī)師進(jìn)行病因分類提供了參考依據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該分型存在的缺陷不斷凸顯。2009年歐美腦血管病專家提出一種全新的病因分型方式，即ASCO分型［1］。ASCO分型方法充分考慮多病因混合存在的情況，使缺血性卒中病因診斷更加全面、客觀。已有文獻(xiàn)多在經(jīng)典TOAST分型基礎(chǔ)上［2］，探討危險(xiǎn)因素與病因亞型的關(guān)系，但前者對后者的作用仍不明確?；诖?，本研究對缺血性卒中患者進(jìn)行ASCO分型，分析危險(xiǎn)因素與ASCO 1級各亞型的相關(guān)性，為缺血性卒中患者個(gè)體化治療及二級預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病7 d內(nèi)入院，住院時(shí)間≥10 d，年齡≥18歲，有缺血性卒中臨床癥狀和體征，且均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)有新發(fā)病灶。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):顱腦CT或MRI無新發(fā)病灶的腔隙性腦梗死、非梗死的其他腦血管事件 (如短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)、有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡病質(zhì)及未做任何檢查者。

1.2 一般資料 連續(xù)收集2012年7—11月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院患者301例，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選缺血性卒中患者249例，其中男157例，女92例，年齡24～85歲，平均 (64.8±11.7)歲。

1.3 方法 收集患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。一般資料:年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、便常規(guī)，血生化，常規(guī)止凝血，C反應(yīng)蛋白等;顱腦CT、MRI，頸動(dòng)脈B超，經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)，MR血管造影 (MRA)，CT血管造影 (CTA)，數(shù)字減影血管造影(DSA);常規(guī)心電圖 (ECG)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖 (Holter)。對依據(jù)病史及上述實(shí)驗(yàn)室檢查仍未明確病因、年齡＜45歲的患者進(jìn)一步檢查風(fēng)濕三項(xiàng)、自身免疫抗體等。按照ASCO分型標(biāo)準(zhǔn)將患者分為4類，具有1級診斷證據(jù)的患者為病因明確者。納入患者的年齡、性別、卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥和心房纖顫7項(xiàng)危險(xiǎn)因素，分析以上因素在ASCO 1級各亞型中的分布差異。

1.4 ASCO分型標(biāo)準(zhǔn)［1］將病因分為4型:A代表動(dòng)脈粥樣硬化性，S代表小血管性，C代表心源性，O代表其他病因。每種病因分為3級，1級代表與卒中相關(guān)的確定病因，2級代表可能與卒中相關(guān)的病因，3級代表疾病存在但不是直接原因。病因不存在則為0，未完善相關(guān)檢查而不能分級則為9。每個(gè)等級的證據(jù)強(qiáng)度又分為3個(gè)水平:水平A為由金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查或國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)所獲得的直接證據(jù);水平B為間接證據(jù)或特異度和敏感度稍差的診斷證據(jù);水平C為缺乏特異度的診斷證據(jù)。分型時(shí)，每種病因根據(jù)診斷證據(jù)級別進(jìn)行分級，最終每位患者得到一個(gè)獨(dú)立A-S-C-O表現(xiàn)型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0和SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分率 (%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);ASCO 1級各亞型與危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)采用Logistic回歸分析，用OR值及95%CI表示關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASCO 1級各亞型基線情況 249例缺血性卒中患者中有卒中史50例 (20.1%)，高血壓191例 (76.7%)，糖尿病58例 (23.3%)，高脂血癥90例 (36.1%)，心房纖顫18例(7.2%);4種病因亞型中A1亞型95例次 (32.6%)，S1亞型164例次 (56.4%)，C1亞型24例次 (8.2%)，O1亞型8例次 (2.8%);4種病因亞型所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=298.88，P＜0.0001)，其中S1所占比例高于其他3亞型 (P＜0.05)。各亞型患者性別及卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而年齡及心房纖顫的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.0001，見表1)。

2.2 ASCO 1級各亞型與危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析 高脂血癥與A1的發(fā)生相關(guān) (OR=1.88，P=0.0187);卒中史、高血壓與S1的發(fā)生相關(guān) (OR=2.81，P=0.0071;OR=2.19，P=0.0095);心房纖顫與C1的發(fā)生相關(guān) (OR=1 283.60，P＜0.0001，見表2)。

3 討論

缺血性卒中準(zhǔn)確的病因分型在指導(dǎo)臨床治療、基礎(chǔ)研究等方面有重要意義。Amarenco等［1］提出的ASCO分型全面客觀地描述了缺血性卒中病因類型。與TOAST分型相比較，ASCO分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確、病因資料更全面。本研究中，ASCO各亞型所占比例與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道有一定差異［3-4］，可能與研究人群的種族、地域、飲食、文化等存在差異有關(guān)。

表1 ASCO 1級各亞型基線情況Table 1 Baseline characteristics of the ASCO grade 1 subtypes

表2 ASCO 1級各亞型與危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of risk factors with ASCO grade 1 subtypes

本研究結(jié)果顯示，4種病因亞型的年齡間存在差異，O1型患者年齡明顯偏小。其主要原因?yàn)樵摻M患者存在的特殊疾病(如動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液系統(tǒng)疾病等)，好發(fā)年齡小于動(dòng)脈粥樣硬化、腔隙性腦梗死、心房纖顫的發(fā)病年齡。該結(jié)果與TOAST分型研究相似［2］。249例缺血性卒中患者中男性明顯多于女性，但4種病因亞型性別間無明顯差異，可能與樣本量有關(guān)，確切原因有待進(jìn)一步探討。既往卒中史與病因類型的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn):卒中史是小血管性卒中的危險(xiǎn)因素。出現(xiàn)此結(jié)果的可能原因?yàn)檠芯咳巳褐行⊙苄宰渲兴急壤罡?，既往腦內(nèi)穿支動(dòng)脈或微小血管已存在病變，因此再次發(fā)生小血管性卒中的概率明顯升高。兩者的關(guān)系有待大型多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

ASCO病因分型中，合并高血壓發(fā)生率最高，與中國缺血性卒中亞型 (CISS)的報(bào)道類似［5］，但在4種病因亞型總體分布中無差異。相關(guān)性分析結(jié)果顯示:高血壓是小血管性卒中的危險(xiǎn)因素。Ohira等［6］研究也認(rèn)為高血壓與小血管性卒中相關(guān)性最強(qiáng)。由此，我們推測高血壓可能對所有類型缺血性卒中均有影響，尤其與小血管性卒中的關(guān)系更為密切。因此，在防治策略上缺血性卒中均應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，小血管性卒中更應(yīng)重視血壓管理。

目前研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外報(bào)道糖尿病對小血管性卒中的發(fā)生具有顯著作用［5，7］。長期高血糖易引起顱內(nèi)微小血管病變及血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)生腔隙性腦梗死。盡管本研究中糖尿病與各類缺血性卒中均無相關(guān)性，但應(yīng)綜合以往研究結(jié)果，適度控制缺血性卒中患者的血糖水平。

本研究中高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性卒中發(fā)生的中度危險(xiǎn)因素。Cui等［8］研究顯示:高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。他汀類藥物治療能降低動(dòng)脈粥樣硬化患者及高危人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)。2011年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布?xì)W洲首部血脂異常管理指南，肯定了他汀類藥物在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的基石地位。因此應(yīng)遵循指南，對動(dòng)脈粥樣硬化性卒中合并高脂血癥的患者采取個(gè)體化降脂治療。

Framingham研究結(jié)果顯示:非瓣膜性心房纖顫可使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5～6倍;隨著年齡的增長，卒中與心房纖顫的關(guān)系愈密切［9］。本研究中心房纖顫是心源性卒中發(fā)生的高度危險(xiǎn)因素。大量臨床隨機(jī)試驗(yàn)肯定了抗凝治療對降低心房纖顫患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。因此，為有效防治心源性卒中，對心房纖顫患者應(yīng)進(jìn)行合理抗凝治療。

本研究在ASCO分型基礎(chǔ)上，系統(tǒng)分析缺血性卒中病因類型與多種危險(xiǎn)因素間的相關(guān)性，對兩者的關(guān)系有進(jìn)一步了解。但仍有不足之處:(1)單中心回顧性研究，樣本量偏小，選擇性偏倚及回顧性偏倚不可避免。(2)未對高脂血癥進(jìn)行具體分類，尚需進(jìn)一步明確動(dòng)脈粥樣硬化性卒中與高脂血癥亞型間的關(guān)系。

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