王娟

腦梗死嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量，目前其主要治療 方法為使用重組人組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓，該方法經(jīng)循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)研究證實(shí)為恢復(fù)缺血區(qū)灌注最為有效的方法之一［1-3］。溶栓治療在緩解患者梗死癥狀的同時(shí)也帶來一些并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血 (ICH)。溶栓治療后的ICH嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的生活質(zhì)量，但對其影響因素的研究甚少［4］。本研究通過對腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生早期ICH的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析總結(jié)，為臨床對腦梗死患者的治療提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病6 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者239例，其中男145例，女94例;年齡49～88歲，平均 (69±10)歲。依據(jù) NINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study)要求，溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀體征符合缺血性卒中的診斷;(2)年齡18～80歲;(3)從發(fā)病到溶栓治療時(shí)間窗≤6 h;(4)卒中癥狀持續(xù)至少30 min以上且在治療前無明顯改善者;(5)患者為首次卒中發(fā)作或既往卒中未遺留明顯后遺癥 (改良的Ranking量表評分≤2分);(6)臨床及顱腦CT或磁共振成像 (MRI)提示為急性大腦前循環(huán)供血區(qū)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)顱腦MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)ICH、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象;(2)臨床及MRI影像提示為后循環(huán)梗死或腔隙性梗死;(3)發(fā)病時(shí)間不明;(4)用藥前癥狀迅速惡化或癥狀輕微;(5)昏迷;(6)卒中發(fā)生時(shí)有癇樣發(fā)作;(7)全身其他部位有出血或發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重顱腦損傷外傷史;(8)發(fā)病前48 h內(nèi)曾用過肝素且入院后查活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)超過參考值上限;(9)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L;(10)收縮壓≥185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mm Hg，或使用靜脈降壓藥不能使血壓降至上述范圍以下。

1.2 治療方法 采用rt-PA(商品名:愛通立，德國Boehringer Imgelheim公司生產(chǎn))靜脈溶栓治療，方案為劑量0.6～0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，先在1 min內(nèi)靜脈推注10%，其余90%的劑量在60 min內(nèi)由靜脈泵輸入。

1.3 觀察指標(biāo) (1)ICH影像學(xué)檢查:患者溶栓前后行CT檢查，觀察出血性梗死 (HI)和腦實(shí)質(zhì)血腫 (PH)例數(shù)。(2)影響因素的觀察:詳細(xì)記錄本組患者的臨床資料，特別是溶栓后ICH的可疑影響因素如性別、年齡、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、抗血小板聚集藥物應(yīng)用、腦梗死面積、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分 (NIHSS評分)、溶栓時(shí)間、溶栓藥物劑量以及腦白質(zhì)疏松化等。(3)生活質(zhì)量評定，術(shù)后90 d對患者進(jìn)行隨訪，并評定改良Rankin(mRS)評分，mRS評分＜2分為基本痊愈，mRS評分2分或3分，定為輕中度殘疾，mRS評分≥4分為重度殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者溶栓后發(fā)生ICH情況分析 239例患者rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生ICH 56例 (23.4%)，其中HI和PH分別為38例(15.9%)和18例 (7.5%)。HI的發(fā)生率高于PH，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.710，P=0.001)。

2.2 患者溶栓后發(fā)生ICH與未發(fā)生ICH影響因素比較 ICH組與未發(fā)生ICH組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。ICH組患者年齡≥80歲、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死面積≥5 cm、NIHSS評分≥15分、溶栓時(shí)間≥3 h、溶栓藥物劑量≥0.85 mg/kg、腦白質(zhì)疏松化的發(fā)生率及抗血小板聚集藥物使用率較未發(fā)生ICH組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 患者溶栓后ICH的發(fā)生影響因素分析〔n(%)〕Table 1 Analysis on ICH risk factors for patients after thrombolysis

2.3 溶栓后患者的預(yù)后情況分析 術(shù)后隨訪90 d，未發(fā)生ICH組與發(fā)生ICH組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=3.767，P=0.000，見表2)。

表2 兩組患者溶栓后預(yù)后比較 (例)Table 2 Comparison of prognosis of patients after thrombolysis between two groups

3 討論

急性腦梗死早期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療是目前最為常用且比較有效的方法，然而通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療在緩解患者梗死癥狀的同時(shí)會(huì)帶來嚴(yán)重ICH的危險(xiǎn)［5-7］，本研究中腦梗死患者溶栓后ICH發(fā)生率為23.4%。雖然腦梗死患者溶栓治療后ICH的發(fā)生較多，但其具體機(jī)制目前仍不清楚，主要考慮可能是腦梗死發(fā)生后血管壁的損傷、纖溶及凝血系統(tǒng)發(fā)生障礙以及血-腦脊液屏障的通透性變化等［8］。腦梗死溶栓治療后的ICH嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

腦梗死患者溶栓后ICH的發(fā)生與一些影響因素密切相關(guān)，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道指出，與rt-PA溶栓后ICH相關(guān)的影響因素主要有年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、NIHSS評分、治療時(shí)間窗、溶栓藥物劑量、大面積梗死、抗血小板聚集藥物治療以及腦白質(zhì)疏松化等［9］。其中腦白質(zhì)疏松化與腦梗死溶栓后ICH密切相關(guān)，腦白質(zhì)疏松化隨著年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等因素的作用而增加，腦白質(zhì)疏松化的發(fā)生使得腦白質(zhì)缺血，腦組織缺氧性損傷，血管間隙增大，血漿成分漏出血管壁，使得血-腦脊液屏障受到破壞，從而使用rt-PA進(jìn)行溶栓治療就更易發(fā)生ICH［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，高齡會(huì)增加腦梗死患者溶栓后發(fā)生ICH的概率，可能由于隨著年齡的增長血管結(jié)構(gòu)和血液成分的變化，引起內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚形成斑塊，若深部發(fā)生崩潰形成粥樣硬化則增加了血管的易脆性?；颊哂形鼰熓泛鸵恍┗A(chǔ)性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等以及溶栓治療前抗血小板聚集藥物的應(yīng)用均會(huì)增加患者發(fā)生ICH的易感性，可能因?yàn)檫@些因素會(huì)帶來機(jī)體血管壁結(jié)構(gòu)和血-腦脊液屏障的變化以及纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，從而使得患者發(fā)生ICH的概率增加。作為腦梗死病情嚴(yán)重程度的評價(jià)指標(biāo)之一，高NIHSS評分、大面積腦梗死和嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松化常提示腦部組織損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致腦血管受損嚴(yán)重從而血-腦脊液屏障通透性增加，故腦梗死患者溶栓后發(fā)生ICH的概率增加。此外，腦梗死溶栓治療措施對于ICH的發(fā)生同樣有著重大的影響，主要有溶栓時(shí)間過晚或者溶栓藥物應(yīng)用不合理，這些因素可能會(huì)造成血液纖溶系統(tǒng)紊亂和一些凝血物質(zhì)的改變進(jìn)而影響到機(jī)體凝血機(jī)制，從而增加患者溶栓后發(fā)生ICH的概率。未發(fā)生ICH患者的預(yù)后優(yōu)于發(fā)生ICH患者，若患者發(fā)生ICH則腦組織損傷進(jìn)一步加重，大腦功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量［12-13］。

總之，腦梗死患者溶栓后發(fā)生ICH與患有某些疾病、腦梗死病情嚴(yán)重程度和溶栓藥物的應(yīng)用等影響因素有關(guān)，發(fā)生ICH患者預(yù)后較差，對其進(jìn)行有效控制和預(yù)防可以降低ICH的發(fā)生，從而提高腦梗死溶栓治療的成功率。

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