彭世光，田永靜，何焱玲

臨床資料

患者，男，57 歲。主因軀干和四肢紅斑、鱗屑10 余年，全身彌漫性水皰、大皰20 d，于2011 年9月8 日收入我院治療。患者10 余年前因軀干、四肢多發(fā)紅色斑塊，表面覆銀白色鱗屑，自覺瘙癢，在我院診斷為尋常性銀屑病。先后接受多種治療，包括口服復(fù)方青黛膠囊、消銀片、血毒丸等中成藥，口服抗組胺藥，接受窄譜UVB 照射治療，外用糖皮質(zhì)激素及中藥熏蒸，皮損可控制，但病情反復(fù)。入院前20 d無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)彌漫性紅斑，伴張力性水皰、大皰。既往史、個人史、家族史無特殊。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科檢查：頭皮彌漫紅色斑塊，表面有鱗屑，軀干和四肢彌漫紅斑，其上有多發(fā)張力性水皰，散在大小不等膿皰、糜爛、結(jié)痂、脫屑（圖1）；口腔上腭黏膜及頰黏膜布有水皰，部分糜爛。皮損組織病理檢查示表皮下皰，皰內(nèi)散在嗜酸粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍見以淋巴細(xì)胞為主的浸潤（圖2），免疫熒光檢查示基膜帶IgG、C3 呈線狀沉積（圖3a，3b）。診斷為尋常性銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡。

圖1 銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡患者皮損

圖2 銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡患者皮損組織病理

圖3 銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡患者皮損直接免疫熒光病理（DIF ×100）

（北京協(xié)和醫(yī)院何春霞提供）

治療：給予以氫化可的松200 mg每日1次，共2 d，病情仍進(jìn)展并加重，改為甲潑尼龍30 mg 每日2 次，共3 d，并口服米諾環(huán)素治療。但此時患者出現(xiàn)便潛血（+），遂將糖皮質(zhì)激素調(diào)整為氫化可的松200 mg每日2 次，共29 d。連續(xù)應(yīng)用丙種球蛋白靜脈滴注共70 g（10 g 用 1 d，20 g 連用3 d），靜脈輸注血漿共3 400 ml 支持治療。皮損處每日清創(chuàng)換藥，慶大霉素生理鹽水、高錳酸鉀溶液濕敷治療?；颊咧委熯^程中皮膚分泌物培養(yǎng)見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌生長，口腔分泌物培養(yǎng)見白念珠菌生長。予以利奈唑胺、氟康唑治療后好轉(zhuǎn)。在上述糖皮質(zhì)激素治療方案及支持治療下，患者每日仍有較多新發(fā)水皰，加用環(huán)磷酰胺(CTX) 每周0.4 g，連續(xù)2 周，檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 174 U/L（10 ～42 U/L）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 274 U/L（10 ～40 U/L），遂停用CTX，并對癥保肝治療。糖皮質(zhì)激素調(diào)整為甲潑尼龍40 mg +地塞米松10 mg 每日1 次，共13 d，甲潑尼龍60 mg +地塞米松10 mg 每日1 次，共8 d，并加用嗎替麥考酚酯0.5 g 每日3 次，共7 d，嗎替麥考酚酯1 g 每日2 次，共10 d?；颊咂p最終得以控制，無新發(fā)水皰出現(xiàn)，原有糜爛面愈合、結(jié)痂，痂皮脫落暴露出新鮮皮面。糖皮質(zhì)激素緩慢減量至甲潑尼龍20 mg 每日2次、嗎替麥考酚酯1g 每日2 次治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。定期隨訪9 個月，皮損無反復(fù)。

討論

銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡臨床上較少見，其并發(fā)機(jī)制尚不明確。兩者發(fā)病過程中均存在免疫學(xué)異常。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在銀屑病患者皮損和血漿中高度表達(dá)；而在大皰性類天皰瘡中，血清TNF-α水平與疾病活動度相一致。Yasukawa 等[1]近期報道在大皰性類天皰瘡繼發(fā)膿皰性銀屑病患者中，存在Th1、Th2、Treg 和Th17 相關(guān)免疫學(xué)改變。此外，銀屑病皮損中存在α-6 整合素表達(dá)，而α-6 整合素與大皰性類天皰瘡BP180 抗原存在相互反應(yīng)，該反應(yīng)不僅依賴于BP 表位，并且是半橋粒構(gòu)成所必須的。銀屑病并發(fā)大皰性類天皰瘡還可能與患者所接受的治療相關(guān)[2]。紫外線治療被認(rèn)為是兩者并發(fā)的主要原因，紫外線照射改變基膜帶的抗原性，釋放抗原或使之暴露，最終誘導(dǎo)形成抗基膜帶抗體[3]。有文獻(xiàn)報道藥物治療如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦和汞可誘使銀屑病患者繼發(fā)大皰性類天皰瘡。本例患者住院前曾應(yīng)用窄譜UVB 照射治療，無汞等重金屬治療史，其兩病并發(fā)很可能由于紫外線治療所致。提示應(yīng)合理調(diào)控銀屑病患者紫外線光療劑量及療程。

系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤[3]、系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合氨苯砜[2]、四環(huán)素聯(lián)合煙酰胺對兩病并發(fā)有良好的治療效果。Rallis 和Anyfantakis[4]報道單用嗎替麥考酚酯2 g/d，連續(xù)8 周可控制病情。此外，文獻(xiàn)報道抗TNF-α 單抗靶向治療有效[5]。本例患者表現(xiàn)出對大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合米諾環(huán)素抵抗，最終糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用嗎替麥考酚酯2 周余，皮損才得以控制。提示早期應(yīng)用免疫抑制劑治療可能有助于盡快控制病情。銀屑病患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減量或停藥后，可能出現(xiàn)銀屑病“反跳”現(xiàn)象，本例患者在維持嗎替麥考酚酯治療劑量不變的情況下，規(guī)律減撤糖皮質(zhì)激素，銀屑病皮損無反復(fù)。

[1] Yasukawa S, Dainichi T, Kokuba H, et al. Bullous pemphigoid followed by pustular psoriasis showing Th1, Th2, Treg and Th17 immunological changes [J]. Eur J Dermatol, 2009, 19(1):69-71.

[2] Wilczek A, Sticherling M. Concomitant psoriasis and bullous pemphigoid: coincidence or pathogenic relationship? [J]. Int J Dermatol, 2006, 45(11):1353-1357.

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[5] Cusano F, Iannazzone SS, Riccio G, et al. Coexisting bullous pemphigoid and psoriasis successfully treated with etanercept [J]. Eur J Dermatol, 2010, 20(4):520.