黃曉雯，席麗艷

臨床資料

患者，女，58歲。因左手紅色丘疹伴膿性分泌物2周，于2011年2月10日來我科就診。1個月前患者左手無名指被狐貍咬傷，2周后于咬傷部位出現(xiàn)一紅色丘疹并有膿液流出，4周后于左前臂出現(xiàn)數(shù)個紅色丘疹，漸增大，發(fā)展至暗紅色結(jié)節(jié)，壓痛明顯?；颊呒韧眢w健康，家族中無類似疾病患者。

體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：左手無名指指根背部可見紫紅色斑塊，表面結(jié)痂，有少量膿性分泌物，周圍紅腫，有浸潤；左手背及左前臂數(shù)個沿淋巴管分布的綠豆至蠶豆大小的紫紅色結(jié)節(jié)，周圍有浸潤（圖1）。

圖1 淋巴管型孢子絲菌病患者左手皮損

實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，肝、腎功能正常，心電圖、胸部X線片及腹部B超檢查均正常。皮損組織病理檢查：表皮輕度水腫、增厚，棘細(xì)胞間水腫。真皮中下層彌漫淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可見上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，大量多核巨細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞小膿腫（圖2a，2b）。PAS染色，可見芽生孢子（圖3）；抗酸染色陰性。取皮下結(jié)節(jié)行真菌培養(yǎng)：25℃，14 d后可見灰黑色皺褶樣菌落生長；37℃，21 d后可見奶油狀菌落生長，但表現(xiàn)為生長受限（圖4a，4b）。小培養(yǎng)鏡下見細(xì)長分支的菌絲，分生孢子柄多與菌絲成直角長出，其頂端有多個梨形小分生孢子排列成梅花狀，符合孢子絲菌鏡下特征（圖5）。使用CAL基因片段進(jìn)行的系統(tǒng)進(jìn)化分析結(jié)果顯示，該菌株與球形孢子絲菌位于同一分支上，確定為球形孢子絲菌。根據(jù)臨床表現(xiàn)及真菌培養(yǎng)及分子鑒定結(jié)果，診斷為皮膚淋巴管型孢子絲菌病。

治療：給予患者口服伊曲康唑400 mg/d治療4周，皮損消退不明顯，改為特比萘芬500 mg/d口服治療8周，左上肢結(jié)節(jié)縮小，分泌物減少。給予伊曲康唑200 mg/d聯(lián)合特比萘芬250 mg/d治療2周后停用特比萘芬，繼續(xù)服用伊曲康唑200 mg/d，12周后皮損全部消退，表面痂皮漸脫落，臨床達(dá)到治愈（圖6）。服藥期間無不適感，肝功能及血常規(guī)檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

圖2 淋巴管型孢子絲菌病患者皮損組織病理

圖3 淋巴管型孢子絲菌病患者皮損組織病理

圖4 淋巴管型孢子絲菌病患者皮下結(jié)節(jié)真菌培養(yǎng)

圖5 淋巴管型孢子絲菌病患者皮下結(jié)節(jié)小培養(yǎng)鏡下結(jié)構(gòu)

圖6 淋巴管型孢子絲菌病患者治療后情況

討論

孢子絲菌病由雙相真菌孢子絲菌引起，臨床上主要類型可分為固定型、淋巴管型和播散型。最常見表皮、皮下及周圍淋巴管的化膿性、潰瘍性結(jié)節(jié)。由于菌量較少，真菌直接鏡檢通常呈陰性，組織病理檢查也很難見到典型星狀體和孢子，真菌培養(yǎng)陽性為孢子絲菌病確診的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本例患者多次真菌直接鏡檢均為陰性，但根據(jù)皮損為沿淋巴管分布的結(jié)節(jié)，組織病理示化膿性肉芽腫性改變以及真菌培養(yǎng)證實孢子絲菌的生長，故確診為淋巴管型孢子絲菌病。皮膚型孢子絲菌病治療首選碘化鉀，但該藥物患者的耐受性較差而限制了臨床應(yīng)用[2]；目前伊曲康唑和特比萘芬成為孢子絲菌病治療指南中的推薦用藥[3]。伊曲康唑治療皮膚型孢子絲菌病推薦劑量100～200 mg/d，療程3～6個月；特比萘芬治療皮膚型孢子絲菌病推薦劑量250～500 mg/d，療程3個月以上，療效呈劑量依賴性[2]。伊曲康唑?qū)τ谥委熈馨凸苄玩咦咏z菌病十分有效[4]，但對于使用單一抗真菌藥物效果不佳時可考慮聯(lián)合用藥，體外聯(lián)合藥敏試驗顯示伊曲康唑和特比萘芬聯(lián)合應(yīng)用具有較高的協(xié)同作用[5]。對于皮膚型孢子絲菌病的治療應(yīng)根據(jù)患者的一般情況及皮損類型，選擇適合患者的抗真菌藥物。如果治療4周皮損仍無明顯改善，建議增加藥物劑量、更換藥物或聯(lián)合其他藥物治療，以期獲得最佳療效[6]。

[1]王琳, 郭艷陽, 王雷, 等. 淋巴管型孢子絲菌病1例 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2009, 23(12):830-831.

[2]王愛平, 金星姬, 陳偉, 等. 伊曲康唑聯(lián)合特比萘芬治療孢子絲菌病1例 [J]. 中國真菌學(xué)雜志, 2008, 3(1):26-28.

[3]王曉慧, 劉偉, 李若瑜. 申克孢子絲菌體外藥敏試驗研究近況 [J].中國真菌學(xué)雜志, 2009, 4(2):120-123.

[4]Criseo G, Malara G, Romeo O, et al. Lymphocutaneous sporotrichosis in an immunocompetent patient. A case report from extreme Southern Italy [J]. Mycopathologia, 2008, 166(3): 159-162.

[5]王愛平, 高那, 劉偉, 等. 伊曲康唑聯(lián)合特比萘芬治療孢子絲菌病療效及其對病原真菌體外抗菌活性研究 [J]. 中國真菌學(xué)雜志, 2011, 6(1):5-9.

[6]王愛平, 陳偉, 萬喆, 等. 不同方法治療皮膚型孢子絲菌病 [J]. 中國真菌學(xué)雜志, 2011, 6(5):290-292.