姜學(xué)忠 韓帆 龐慧燕 史進(jìn)軍
胃鏡和X 線作為目前老年人胃疾病的主要診斷手段已為人們所共識(shí)。胃的超聲檢查因受腸氣干擾,除特殊病例外,從體表探測一般無法得到滿意的聲像圖[1]。但是近年來隨著高性能超聲儀的推出,超聲助顯劑的研制與臨床應(yīng)用,以及檢查方法的改進(jìn),應(yīng)用超聲研究正常胃壁及其微細(xì)結(jié)構(gòu)和胃壁常見病變的聲像圖變得可能。本文分析了我院2009 年5 月至2012 年12 月期間,經(jīng)過胃鏡活檢、手術(shù)病理證實(shí)的40 例胃疾病的聲像圖,探討胃充盈超聲造影檢查對(duì)老年人胃疾病的診斷價(jià)值。
1.1 研究對(duì)象 本組病例共40 例,其中男29 例,女11 例,年齡60 ~95 歲,平均(70.32 ±8.88)歲,主要癥狀為上腹部飽脹不適、消瘦、進(jìn)食梗阻等。
1.2 儀器與方法
1.2.1 胃充盈聲學(xué)造影劑:湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn),1 袋/次(50 g),用沸水調(diào)制成500 ~600 ml 糊狀,口服。
1.2.2 儀器:使用Philips IU22 、Sequoia 512 彩超診斷儀。均配備低頻凸陣與高頻線陣探頭,交替使用以觀察胃壁的整體與局部。
1.2.3 檢查方法:患者空腹8 h,以減少氣體干擾,先取平臥位,觀察胃的各個(gè)部位及腹腔實(shí)性臟器,后吞服胃超聲造影劑,取坐位動(dòng)態(tài)掃查食管末段、賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門及十二指腸球部,觀察胃壁形態(tài):輪廓有無變形;斷面有無狹窄、擴(kuò)張;腔內(nèi)有無局部積液、積氣;胃壁的層次結(jié)構(gòu)與厚度有無增厚、破壞;胃功能的動(dòng)態(tài)觀察:蠕動(dòng)頻率的改變、消失和內(nèi)容物排空狀態(tài),有無逆蠕動(dòng),反流;胃壁腫塊特征:腫塊的部位、范圍、回聲性質(zhì);表面有無潰瘍;侵犯深度;局部有無形成環(huán)行狹窄;病變部位血管分布情況;與周圍鄰近臟器的關(guān)系:有無牽拉、粘連,浸潤破壞,癌腫有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。對(duì)40 例患者病變處采取低頻探頭局部放大或換高頻探頭加壓,觀察病變部位的胃壁層次結(jié)構(gòu)和蠕動(dòng)情況。
2.1 胃充盈超聲造影與病理學(xué)檢查結(jié)果的符合情況胃疾病的胃充盈超聲造影與胃鏡活檢、手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比,40 例病例中,胃間質(zhì)瘤、胃潰瘍超聲診斷符合率為100%;胃癌超聲診斷符合率為81.8%;胃淋巴瘤超聲診斷符合率為75%。見表1。以上病例均經(jīng)過胃鏡活檢、手術(shù)病理證實(shí)。
2.2 胃疾病的超聲聲學(xué)特征及其相應(yīng)的胃鏡特點(diǎn)
2.2.1 胃間質(zhì)瘤:8 例胃間質(zhì)瘤均表現(xiàn)為胃壁黏膜下腫物,呈圓球狀或分葉狀;黏膜層被抬起,本組腫瘤最大直徑3.2 cm,內(nèi)部呈較均勻的低回聲,其中2 例表現(xiàn)為腔內(nèi)型,腫物向胃腔內(nèi)生長,5 例表現(xiàn)為壁間型(圖1),胃腔內(nèi)黏膜稍見隆起。1 例表現(xiàn)為腔外型。
表1 胃超聲造影與病理學(xué)檢查診斷結(jié)果(n=40)
圖1 胃間質(zhì)瘤聲像圖
2.2.2 胃癌:均表現(xiàn)為胃壁不規(guī)則增厚,局部回聲減弱。因病理形態(tài)不同而表現(xiàn)聲像各異:潰瘍型胃癌,除胃壁增厚外,其黏膜面凹凸不平;巨塊型腫塊明顯向胃腔內(nèi)突出;彌漫型胃癌,胃壁呈彌漫性增厚,僵硬,胃蠕動(dòng)減弱或消失;部分幽門部癌腫并發(fā)幽門梗阻,引起胃潴留(圖2)。晚期胃癌有胃外轉(zhuǎn)移灶而出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、肝臟轉(zhuǎn)移灶、腹水等。
2.2.3 胃潰瘍:病灶聲像圖表現(xiàn)為胃壁黏膜面出現(xiàn)中斷、凹陷,表面少許強(qiáng)回聲斑粘附,邊緣清晰,底部光滑呈“火山口”征,較大潰瘍凹陷可突出,周邊胃壁局限性增厚且層次模糊、回聲減低,胃壁蠕動(dòng)減慢,一般胃壁厚度<1 cm(圖3)。
2.2.4 胃淋巴瘤:4 例均表現(xiàn)為彌漫浸潤型。其中1例超聲誤診為胃癌(圖4)。
胃超聲造影檢查是指通過充盈胃腔,消除胃腔內(nèi)氣體及內(nèi)容物的干擾,產(chǎn)生類似于實(shí)性組織均勻分布的強(qiáng)回聲界面以襯托胃壁的顯示[2],作為一種無創(chuàng)性檢查手段在老年人胃疾病診斷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。
超聲觀察基于形態(tài)學(xué)的改變,因無法觀察黏膜的色澤、血管紋理等,因此對(duì)慢性胃炎的診斷意義不大。
胃超聲造影診斷胃間質(zhì)瘤具有較高的臨床參考價(jià)值,尤其對(duì)腫物向腔外生長具有獨(dú)到之處,胃鏡檢查一般不易發(fā)現(xiàn),彌補(bǔ)了胃鏡的不足。且能根據(jù)腫瘤的輪廓,形態(tài),生長部位,內(nèi)部回聲特征及瘤體大小來分析其良惡性可能,有助于腫瘤的定位和定性診斷,可作為胃黏膜下隆起性病變的首選檢查方法,本組病例數(shù)較少,尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。
超聲造影診斷潰瘍主要依據(jù)局部胃壁增厚的凹陷性缺損,對(duì)胃潰瘍而言,胃超聲造影檢查對(duì)小潰瘍?cè)畹臋z出不如胃鏡[3],較小的潰瘍及胃癌容易漏診,尤其位于胃底部的小病灶,需要在探查的技術(shù)上以及掃查的徑路選擇上多下功夫。
胃潰瘍良惡性在超聲下的鑒別,主要從以下幾點(diǎn)綜合考慮:(1)潰瘍(超聲上表現(xiàn)為黏膜局限性中斷出現(xiàn)凹陷呈“火山口”征)的大小、深度;(2)“火山口”的邊緣是否清晰,底部是否光滑;(3)“火山口”周圍胃壁改變的聲學(xué)特征;(4)低回聲的堤有無侵犯漿膜以及胃周淋巴結(jié)腫大等惡性征象出現(xiàn)。
超聲造影在潰瘍的定性上確實(shí)很難,發(fā)現(xiàn)惡性多為晚期。因此在高度懷疑潰瘍惡變時(shí),行胃鏡檢查及活檢才是首選和確診方法。
由于超聲造影能比較清楚直接顯示胃壁結(jié)構(gòu),因此可以確定胃壁是否增厚,但是對(duì)局限于黏膜層不引起胃壁厚度和層次結(jié)構(gòu)改變的早期胃癌,超聲造影幾乎無能為力[4]。而超聲造影對(duì)進(jìn)展期的胃癌診斷靈敏度和特異性較高,盡管黏膜面病灶范圍不大,但是超聲可以精確測量胃壁侵犯的范圍、浸潤深度,瘤體本身血供是否豐富及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,在術(shù)前可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行分期。尤其高頻探頭可顯示病灶的浸潤深度,明顯提高了胃疾病診斷的準(zhǔn)確性,有利于對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)。
胃淋巴瘤因其病情隱匿,無明顯癥狀,臨床工作中胃鏡檢查無明顯陽性結(jié)果很容易忽略。本組4 例淋巴瘤患者,胃鏡僅有1 例高度懷疑,余3 例漏診,而超聲造影均表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚,可見胃超聲造影對(duì)胃淋巴瘤的早期診斷有重要意義,特別是對(duì)上腹疼痛的老年患者無明顯胃鏡發(fā)現(xiàn)時(shí),若超聲造影主要表現(xiàn)為胃壁增厚時(shí),應(yīng)高度懷疑胃淋巴瘤可能,并可通過胃超聲造影檢查和活檢來進(jìn)行鑒別診斷。
超聲造影檢查盡管對(duì)于胃壁增厚性改變、胃腫瘤以及管腔充盈異常的形態(tài)學(xué)變化顯示效果好,但是超聲造影診斷老年人胃疾病仍有許多不足之處:早期胃惡性腫瘤超聲難以發(fā)現(xiàn),易漏診,所以聲像圖陰性不能排除胃惡性腫瘤的存在。引起胃壁增厚的某些良性病變,易誤認(rèn)為腫瘤。對(duì)于過度肥胖、大量腹水患者檢查效果差。
超聲造影技術(shù)使胃壁斷層的活體實(shí)時(shí)顯示成為了現(xiàn)實(shí),為胃疾病的診斷多打開了一扇窗,尤其黏膜下病變的診斷可以彌補(bǔ)內(nèi)窺鏡和放射檢查的不足,且滿足了部分不宜或不愿接受胃鏡、鋇餐檢查者的需求[5]。科學(xué)看待胃超聲造影,充分發(fā)揮胃超聲造影在臨床上的作用,讓其和胃鏡、X 線鋇餐等檢查互相合作,對(duì)于胃腸疾病的診斷與治療有著積極意義。
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