林晶

(海南省中醫(yī)院呼吸腎內(nèi)科，海南?？?70203)

加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察與護(hù)理

林晶

(海南省中醫(yī)院呼吸腎內(nèi)科，海南?？?70203)

目的觀察自制加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效并總結(jié)其護(hù)理方法。方法將80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分成兩組，治療組采用加味金黃膏外敷治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的口服醋氯芬酸分散片與別嘌醇治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果加味金黃膏和非甾體消炎藥均能有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，兩組在改善疼痛與血尿酸方面療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組在改善腫脹及關(guān)節(jié)功能方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后總有效率為95.0%，對(duì)照組為92.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論加味金黃膏具有良好的抗炎消腫及鎮(zhèn)痛作用，能迅速有效的減輕關(guān)節(jié)周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，安全性高，無(wú)明顯毒副作用，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

加味金黃膏；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)治療

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸持續(xù)增高并逐漸發(fā)展成組織器官損傷的一組代謝性疾病，臨床以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、晚期關(guān)節(jié)僵硬畸形，可伴有痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石等為主要特征。隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬為痹癥、白虎歷節(jié)風(fēng)等范疇?！兜は姆āね达L(fēng)》論曰：“痛風(fēng)者四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”，明確提出了本病的中醫(yī)病名及病因。總結(jié)歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，該病的病因病機(jī)有風(fēng)、濕、熱、痰、瘀、虛等，其中臟腑氣血不足為致病之本，外感、內(nèi)生之邪是發(fā)病的主要條件，飲食失調(diào)是誘發(fā)和加重的因素。平素過(guò)食厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼外感風(fēng)邪，氣血不能暢通，熱邪瘀阻經(jīng)脈而成本病。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多數(shù)在夜間起病，突發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)功能受限，多見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)。對(duì)該病的治療目前尚無(wú)根治辦法，主要治療目的是控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作并降低血尿酸水平，從而抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄等，以預(yù)防尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害。近年來(lái)，我院采用加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)取得滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年4月至2012年6月在我科治療的80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機(jī)分成兩組各40例，對(duì)照組中男性28例，女性12例；反復(fù)發(fā)作24例，初次發(fā)病16例；年齡27~67歲，平均47歲；受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)27例，踝關(guān)節(jié)10例，膝關(guān)節(jié)3例。治療組中男性31例，女性9例；反復(fù)發(fā)作28例，初次發(fā)作12例；年齡30~64歲，平均45歲；受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)21例，踝關(guān)節(jié)12例，膝關(guān)節(jié)7例。兩組患者的性別、年齡、病程及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)滑液檢出尿酸結(jié)晶；(2)經(jīng)化學(xué)檢測(cè)證實(shí)的痛風(fēng)石；(3)有以下10條中的5條者；A，急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>2次；B，踇趾拓趾關(guān)節(jié)痛或腫；C，關(guān)節(jié)發(fā)紅；D，單側(cè)踇趾拓趾關(guān)節(jié)；E，最大關(guān)節(jié)炎癥在2 d內(nèi)；F，血尿酸高；G，可疑痛風(fēng)石；H，一個(gè)關(guān)節(jié)非對(duì)稱(chēng)性腫(X線片)；I，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無(wú)破環(huán)的皮質(zhì)下囊腫；J，關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)滑液培養(yǎng)陰性。具備以上A、B、C三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。對(duì)于無(wú)尿酸結(jié)晶證據(jù)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷可參考以下特點(diǎn)[2]，即：急性發(fā)作，典型部位(如踇趾或附骨關(guān)節(jié)炎)，特殊型單關(guān)節(jié)炎，自限性，秋水仙堿在48 h內(nèi)生效，1周內(nèi)不復(fù)發(fā)，無(wú)關(guān)節(jié)功能及解剖異常，病程中可有血尿酸增高。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組給予我院自制的加味金黃膏外敷治療。(1)加味金黃膏組成：金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》，我院藥劑科在其基礎(chǔ)上加入虎杖、血羯，諸藥研成細(xì)粉過(guò)篩，凡士林500 g加熱成液體狀，徐徐加入藥粉100 g調(diào)成20%的膏狀，冷卻后即成金黃膏。具體藥物組成：大黃75 g，黃柏75 g，姜黃75 g，白芷75 g，天南星30 g，木香30 g，丹皮30 g，天花粉150 g，虎杖30 g，血羯30 g，生甘草20 g。(2)加味金黃膏的用法：把金黃膏均勻涂在3~4層無(wú)菌紗布上厚3~4 mm，外敷于疼痛部位，面積略大于疼痛部位，覆蓋1層透明敷料后包扎，每日換藥1次，7 d為一個(gè)療程。兩個(gè)療程后觀察療效。

1.3.2 對(duì)照組給予口服醋氯芬酸分散片與別嘌醇片治療，其中醋氯芬酸分散片用量為：0.1 g，每日兩次；別嘌醇片0.1 g，每日兩次。兩種藥物用法可根據(jù)疼痛程度適當(dāng)加減用量。若用藥過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)，則立即停止，必要時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.3.3 護(hù)理要點(diǎn)

1.3.3.1 用藥護(hù)理外敷加味金黃膏期間，可根據(jù)患者皮膚紅腫熱痛的改善情況增減敷藥次數(shù)和時(shí)間，注意觀察皮膚有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象，如若出現(xiàn)紅疹、瘙癢等，應(yīng)立即停藥，給予對(duì)癥處理。

1.3.3.2 專(zhuān)科護(hù)理急性發(fā)作時(shí)局部不宜用熱敷或冷敷，熱敷可使病變部位充血水腫加劇，冷敷容易導(dǎo)致尿酸沉積于皮下，對(duì)炎癥的吸收和消散不利，可使局部炎癥加重；避免病變關(guān)節(jié)負(fù)重，并囑患者嚴(yán)格臥床休息，抬高患肢30°~40°，促進(jìn)血液回流；對(duì)嘌呤含量高的食物嚴(yán)重控制，如豆制品、菠菜、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等；飲水最佳時(shí)間為兩餐之間及晚間睡前和清晨，鼓勵(lì)患者每日保證飲水量達(dá)2 500~3 000 ml，以增加尿量，促進(jìn)尿酸排泄；疼痛緩解后指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮；禁飲酒。

1.3.3.3 健康指導(dǎo)為提高患者對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)知程度，更好地配合治療護(hù)理，應(yīng)向患者詳細(xì)講解痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識(shí)；加強(qiáng)心理護(hù)理，消除恐懼、焦慮等不良情緒的影響，保持心情舒暢，情緒平和；注意保暖和避寒；忌用誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物，定期復(fù)查血尿酸，積極治療高血壓、血脂紊亂、糖尿病等并發(fā)疾病。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能及血尿酸等。

1.5 療效判定方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)癥狀與體征積分評(píng)定(1)關(guān)節(jié)疼痛：關(guān)節(jié)疼痛使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛：以0~2分為優(yōu)，2~4分為良，4~6分為可，6~8分為差，8~10分為加重。(2)關(guān)節(jié)腫脹：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中關(guān)節(jié)腫脹積分的評(píng)定：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，0分；輕度腫脹：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在，與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度≤0.5 cm，壓之稍凹陷，松之可恢復(fù)正常，1分；中度腫脹：皮紋消失，但無(wú)水泡，與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度為0.5~1 cm，壓之凹陷，松之難恢復(fù)正常，2分；重度腫脹：皮膚重度腫脹，可出現(xiàn)水泡，與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度為≥1 cm，壓之少凹陷，不可恢復(fù)正常，3分。

1.5.2 關(guān)節(jié)功能分級(jí)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中[4]關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，可做各種活動(dòng)；Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)可達(dá)正常范圍的1/2以上，但仍可從事正?；顒?dòng)；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)可達(dá)正常范圍的1/2以下，不能從事一般活動(dòng)；Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)功能完全喪失，生活不能自理。

1.5.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定[5]。痊愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，血尿酸降至正常范圍；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血尿酸接近正常水平；有效：主要癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)功能有所改善，血尿酸值下降，但未達(dá)到正常范圍；無(wú)效：與治療前比較，各方面均無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛分值比較治療組與對(duì)照組治療后與治療前的關(guān)節(jié)疼痛分值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組t=18.29，對(duì)照組t=9.53，P＜0.05)；兩組患者治療后分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.46，P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛分值的比較

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛分值的比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)40 40治療前分值7.53±1.57 7.61±1.89治療后分值2.18±1.36 3.81±2.61

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹分值比較治療組與對(duì)照組治療前與治療后關(guān)節(jié)腫脹分值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組t=38.07，對(duì)照組t= 7.77，P＜0.05)；治療后治療組與對(duì)照組間關(guān)節(jié)腫脹分值比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.47，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹分值的比較

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹分值的比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)40 40治療前分值2.78±0.31 2.71±0.42治療后分值0.62±0.23 1.09±0.46

2.3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較治療組與對(duì)照組治療前與治療后關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組與對(duì)照組間關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較（例）

2.4 兩組患者治療前后血尿酸值比較治療組與對(duì)照組治療前與治療后血尿酸值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組t=15.30，對(duì)照組t=12.81，P＜0.05)；兩組患者治療后血尿酸值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.84，P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血尿酸值比較，μmol/L)

表4 兩組患者治療前后血尿酸值比較，μmol/L)

組別治療組對(duì)照組例數(shù)40 40治療前497.58±58.21 487.39±64.91治療后317.25±20.78 301.62±31.32

2.5 兩組患者臨床療效比較兩組患者治療后臨床效果均較顯著，但兩組治療后總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.786，P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

3.1 中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制朱丹溪首次提出“痛風(fēng)”之名，其在《格致余論》提到：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，此治療思路對(duì)后世醫(yī)家治療痛風(fēng)有很大的啟發(fā)作用。根據(jù)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)多見(jiàn)于寒濕痹阻或濕熱瘀阻，認(rèn)為其病機(jī)是寒濕熱之邪閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，稽留骨骼，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及藥物作用機(jī)制的研究不斷深入，根據(jù)患者個(gè)體情況給予辨證論治，逐步豐富治療方法，取得滿(mǎn)意治療效果，尤其遠(yuǎn)期療效佳，毒副作用少，復(fù)發(fā)率低，從而推廣了中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的范圍。例如方策等[6]分型辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，濕熱蘊(yùn)結(jié)型用四妙散加減；瘀熱阻滯型用枝藤湯加減；痰濁阻滯型用滌痰湯加減；肝腎陰虛型用六味地黃湯加減等。

3.2 加味金黃膏的藥物組成及分析急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為與素體陽(yáng)氣偏盛、或陰虛陽(yáng)抗之體，或嗜食肥厚膩、辛辣之品，或內(nèi)行蘊(yùn)熱，感受風(fēng)寒濕邪易化十熱、或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，郁而化熱等有密切關(guān)系[7]。我院在總結(jié)歷代中醫(yī)學(xué)家治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，考慮到患者的具體情況及西藥使用胃腸道副作用較大，使用加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床效果較滿(mǎn)意。金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》，具有清熱除濕、散瘀化痰、止痛消腫之功效，該方由大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、木香、丹皮、天花粉、生甘草等中藥組成[8]。歷代研究表明[9]：金黃膏可促使硬結(jié)軟化，炎癥消退；同時(shí)金黃膏的研究有力地支持了“抗感染中草藥的作用不同于抗菌素，可能是調(diào)整機(jī)體、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力”的觀點(diǎn)。我院藥劑科在其基礎(chǔ)上加入虎杖、血羯制成膏劑，經(jīng)多年臨床使用，證實(shí)不僅適應(yīng)證廣，而且療效顯著。全方組成：大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、木香、丹皮、天花粉、虎杖、血羯、生甘草。全方具有清熱解毒、消腫排膿、止痛、止血、斂瘡生肌、活血散瘀等多方面的作用[10]。

3.3 療效分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床上一種常見(jiàn)病及多發(fā)病，也是一種慢性、進(jìn)展性疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，如刀割或咬噬樣。若長(zhǎng)期得不到控制，反復(fù)發(fā)作最終會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形而功能廢用、腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。及時(shí)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是目前治療痛風(fēng)的目標(biāo)之一。西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法有飲食控制、藥物治療，但西藥的副作用在一定程度上影響了患者的依從性。本組研究表明，兩組總的臨床療效相當(dāng)(P＞0.05)，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均有顯著療效。治療組與對(duì)照組在疼痛、血尿酸兩方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩組在改善疼痛與降低血尿酸方面無(wú)明顯差異；但是在改善腫脹、關(guān)節(jié)功能方面比較，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明兩組在改善腫脹及關(guān)節(jié)功能方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，加味金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了滿(mǎn)意的療效，能迅速改善臨床癥狀，總的臨床療效和傳統(tǒng)口服醋氯芬酸分散片與別嘌醇治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)；加味金黃膏外敷直接作用于關(guān)節(jié)局部，具有良好的抗炎消腫及鎮(zhèn)痛作用，可迅速有效的減輕關(guān)節(jié)周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，在改善腫脹及關(guān)節(jié)功能方面明顯具有優(yōu)勢(shì)，且避免了口服藥物出現(xiàn)的胃腸道副作用及腎損害風(fēng)險(xiǎn)等，安全性高，無(wú)明顯毒副作用，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R473.5

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1003—6350(2013)16—2483—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1029

2013-02-20)

林晶。E-mail：linjing66888@126.com