楊曉鯤，徐貴森

糖皮質(zhì)激素治療乙型肝炎病毒相關(guān)性肝衰竭療效的Meta分析

楊曉鯤，徐貴森

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性肝衰竭的療效。方法檢索Med line、PubMed、EMbase、OUP、Elesiver、BIOSIS、HM IC、CNKI全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等公開發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索語種為中英文，檢索時(shí)間為1989年1月－2012年1月，檢索有關(guān)糖皮質(zhì)激素對(duì)HBV相關(guān)性肝衰竭患者生存率、凝血酶原時(shí)間(PT)、總膽紅素(TBil)、繼發(fā)感染及消化道出血等影響的文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法以比值比(OR)或加權(quán)平均數(shù)(WMD)為效應(yīng)量進(jìn)行合并分析。結(jié)果共納入24篇文獻(xiàn)，上述研究指標(biāo)分別納入文獻(xiàn)24、6、9、10和9篇，合并效應(yīng)量及95%可信區(qū)間(95%CI)分別為3.12(95%CI 2.53～3.86)、–0.48(95%CI–0.71～–0.25)、–1.01(95%CI –1.29～–0.73)、0.80(95%CI –0.58～1.10)和0.59(95%CI –0.41～0.85)。與常規(guī)內(nèi)科治療組比較，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以顯著降低肝衰竭患者的病死率(Z=10.37，P=0.000)、改善患者的PT和TBil水平(Z=4.10，P=0.000；Z=7.07，P=0.000)，而繼發(fā)感染和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯升高(Z=1.39，P=0.165；Z=1.69，P=0.095)。結(jié)論糖皮質(zhì)激素對(duì)改善HBV相關(guān)性肝衰竭患者的預(yù)后有明確效果，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

糖皮質(zhì)激素類；肝功能衰竭；預(yù)后；Meta分析

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖皮質(zhì)激素在乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性肝衰竭治療中的價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者提出糖皮質(zhì)激素可以改善患者病情、降低病死率，但也有報(bào)道指出在激素的使用過程中可能出現(xiàn)繼發(fā)感染、消化道出血甚至病情惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文在對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了糖皮質(zhì)激素在治療HBV相關(guān)性肝衰竭中的作用，以期為醫(yī)務(wù)工作者的臨床決策提供客觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 計(jì)算機(jī)檢索以severe hepatitis，hepatic failure，fulm inant hepatitis，glucocorticoid，steroids和HBV相關(guān)性肝衰竭，重型肝炎，暴發(fā)性肝炎和糖皮質(zhì)激素為關(guān)鍵詞，檢索1989年1月－2012年1月在Medline、PubMed、EMbase、OUP、Elesiver、BIOSIS、HMIC、CNKI全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等公開發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索語種為中英文。手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為HBV相關(guān)性肝衰竭患者；②關(guān)于糖皮質(zhì)激素療效的研究；③所報(bào)道的文獻(xiàn)均以存活或死亡為結(jié)局，并可以計(jì)算OR值；④以凝血酶原時(shí)間(PT)和(或)總膽紅素(TBil)作為肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，并以計(jì)量資料的標(biāo)準(zhǔn)形式(±s)表達(dá)；⑤對(duì)多篇文獻(xiàn)報(bào)道同一樣本人群的情況，選擇報(bào)道最為詳細(xì)的文獻(xiàn)納入研究；⑥HBV相關(guān)性肝衰竭由縣級(jí)及以上醫(yī)院確診并符合我國(guó)2000年《病毒性肝炎防治方案》HBV相關(guān)性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②HBV相關(guān)性肝衰竭患者采用人工肝或肝移植等非內(nèi)科常規(guī)治療手段；③伴隨患有惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病的患者；④研究病例總數(shù)小于20例的文獻(xiàn)。

1.3質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)兩名文獻(xiàn)查閱者，分別進(jìn)行獨(dú)立的文獻(xiàn)檢索，將檢索結(jié)果進(jìn)行交叉比對(duì)，防止漏查文獻(xiàn)，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)通過第3名研究者協(xié)商解決。對(duì)初步查閱的文獻(xiàn)從分組方法、盲法、基線資料、診斷標(biāo)準(zhǔn)和混雜因素分析等幾個(gè)方面進(jìn)行高、中、低評(píng)分，評(píng)分低的文獻(xiàn)予以剔除。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 9.0軟件的Meta分析模塊進(jìn)行分析。按要求整理數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，將預(yù)后研究的文獻(xiàn)整理成四格表形式計(jì)算OR值；對(duì)觀察PT和(或)TBil變化的文獻(xiàn)，將其數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為形式。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel)進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(dersimonianlaird)。對(duì)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并，計(jì)算其95%可信區(qū)間(95%CI)。文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，提示納入研究之間的異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P＞0.05時(shí)，提示納入研究之間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果及資料的基本特征 共檢索到有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療HBV相關(guān)性肝衰竭的文獻(xiàn)63篇，其中39篇文獻(xiàn)因評(píng)分低予以排除，經(jīng)核對(duì)后納入研究的文獻(xiàn)共計(jì)24篇[1-24]。所有納入文獻(xiàn)均以糖皮質(zhì)激素結(jié)合內(nèi)科常規(guī)治療以及單純內(nèi)科常規(guī)支持治療進(jìn)行分組，觀察時(shí)間超過4周，通過門診隨訪、電話調(diào)查等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪并計(jì)算患者病死率。24篇文獻(xiàn)中分別有6、9、10、9篇探討了激素對(duì)患者PT水平、TBil水平、繼發(fā)感染和消化道出血的影響，并進(jìn)行分析。除上述影響因素外，還對(duì)患者的年齡、性別等影響肝衰竭預(yù)后的混雜因素進(jìn)行了均衡性檢驗(yàn)，結(jié)果提示所納入的文獻(xiàn)具有均衡可比性。

2.2糖皮質(zhì)激素對(duì)患者預(yù)后的影響 激素治療組共納入病例913例，常規(guī)治療組共納入病例776例。各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)Q＝21.15，P=0.450，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并OR值為3.12(95%CI 2.53～3.86)，激素治療組病死率低于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.37，P=0.000，圖1)。

圖1 糖皮質(zhì)激素對(duì)患者預(yù)后的影響Fig.1 Effect of glucocorticoids on the prognosis of patients

2.3糖皮質(zhì)激素對(duì)PT及TBil的影響 6篇文獻(xiàn)比較了糖皮質(zhì)激素對(duì)患者PT水平的影響，結(jié)果提示各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)Q＝5.24，P=0.387，各研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。PT的加權(quán)平均數(shù)(WMD)為–0.48(95%CI –0.71～–0.25)，激素治療組的PT下降水平高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.10，P=0.000)。9篇文獻(xiàn)比較了糖皮質(zhì)激素對(duì)患者TBil水平的影響，各研究之間具有異質(zhì)性(Q＝15.87，P=0.044)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。TBil的WMD為–1.01(95%CI–1.29～–0.73)，激素治療組的TBil下降水平高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.07，P=0.000)。文獻(xiàn)的基本特征及Meta分析結(jié)果見表1。

2.4糖皮質(zhì)激素對(duì)患者并發(fā)癥的影響 通過對(duì)文獻(xiàn)[9-10,12-15,17,20-21]的匯總分析表明，激素治療組(n=497)與常規(guī)治療組(n=523)的繼發(fā)感染率分別為23.32%±6.16%和28.85%±5.74%(P=0.107)，各研究之間具有同質(zhì)性(Q＝10.65，P=0.300)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并OR值為0.80(95%CI–0.58～1.10)，提示兩組繼發(fā)感染率無明顯差異(Z=1.39，P=0.165)；通過對(duì)文獻(xiàn)[10,12,14-15,17,20-21]進(jìn)行匯總分析表明，激素治療組(n=423)與常規(guī)治療組(n=412)的消化道出血率分別為18.05%±5.11%和25.85%±8.98%(P=0.261)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果在各研究之間具有同質(zhì)性(Q＝9.40，P=0.225)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并OR值為0.59(95%CI–0.41～0.85)，提示兩組出血率無明顯差異(Z=1.69，P=0.095，圖2)。

表1 糖皮質(zhì)激素對(duì)凝血酶原時(shí)間和總膽紅素的影響Tab.1 Effects of glucocorticoid on prothrombin time (PT) and total bilirubin (TBil)

圖2 激素對(duì)繼發(fā)感染和出血的影響Fig.2 Effects of glucocorticoid on infection and bleeding

2.5文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性分析 為考察Meta分析結(jié)果的真實(shí)性，使用Egger's發(fā)表偏倚圖進(jìn)行分析，以斜線(真值)為中心，可見納入的研究點(diǎn)對(duì)稱于真值兩側(cè)，提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。為考察研究結(jié)果的可靠性，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，前后兩次標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值及其95%可信區(qū)間相差很小；對(duì)明顯偏離真值的研究點(diǎn)予以剔除后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與上述結(jié)論一致。發(fā)表偏倚及敏感性分析結(jié)果表與原分析結(jié)果沒有沖突，提示Meta分析的結(jié)果可靠。

3 討 論

HBV相關(guān)性肝衰竭在臨床上具有起病急、病死率高的特點(diǎn)，隨著人工肝及肝移植技術(shù)的開展，HBV相關(guān)性肝衰竭的救治水平得到很大提高。但由于治療費(fèi)用昂貴、肝臟來源有限等的限制，內(nèi)科綜合支持治療仍然是目前治療HBV相關(guān)性肝衰竭的主要手段。糖皮質(zhì)激素類制劑已在臨床應(yīng)用多年，對(duì)感染性休克等嚴(yán)重感染的療效較為肯定，但是否可用于治療HBV相關(guān)性肝衰竭，不同時(shí)期的觀點(diǎn)不同。20世紀(jì)70～80年代大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素在治療HBV相關(guān)性肝衰竭的過程中有弊無利，然而，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，在抗生素、血制品及利尿劑的支持下，上述觀點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生較大變化，但目前對(duì)其療效仍然存在較大爭(zhēng)議。如Ramond等[25]使用潑尼松龍治療重癥酒精性肝炎取得滿意效果，國(guó)內(nèi)李夢(mèng)東和陳從新等[15,17]的研究也提示糖皮質(zhì)激素對(duì)治療HBV相關(guān)性肝衰竭有明確效果，但Rakela等[22]的研究卻提示氫化可的松治療急性肝功能衰竭的病死率高于常規(guī)治療組。為綜合評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在HBV相關(guān)性肝衰竭中治療中的作用，本研究運(yùn)用Meta分析方法對(duì)預(yù)后、肝功能指標(biāo)及并發(fā)癥與激素使用的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)分析。

固定效應(yīng)模型對(duì)預(yù)后的分析結(jié)果表明，激素治療組病死率低于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.54，P=0.000)。為進(jìn)一步考察糖皮質(zhì)激素對(duì)患者的影響，研究選用了國(guó)內(nèi)外共同認(rèn)可的對(duì)HBV相關(guān)性肝衰竭患者預(yù)后有明確影響的危險(xiǎn)因素(PT、TBil)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果均提示激素治療組的PT和TBil下降水平高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.10，P=0.000；Z=7.07，P=0.000)。HBV相關(guān)性肝衰竭患者在治療過程中可發(fā)生細(xì)菌和真菌感染、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥，在使用激素治療HBV相關(guān)性肝衰竭過程中出現(xiàn)上述并發(fā)癥是疾病本身的固有表現(xiàn)還是激素治療的副作用目前尚無定論。為此，本研究又對(duì)繼發(fā)感染和消化道出血這兩種最常見的并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明激素并未增加上述并發(fā)癥的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.39，P=0.165；Z=1.69，P=0.095)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的最佳研究證據(jù)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，但由于HBV相關(guān)性肝衰竭的病情特點(diǎn)決定了上述研究多為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，由于部分關(guān)于激素治療HBV相關(guān)性肝衰竭的陰性結(jié)果未報(bào)道，在一定程度上限制了資料的全面性。為考察Meta分析結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，本研究對(duì)兩組間年齡、性別、樣本量等可疑混雜因素進(jìn)行了均衡性檢驗(yàn)，以增加組間的可比性。通過運(yùn)用兩種模型對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明兩種分析結(jié)論一致，進(jìn)一步加強(qiáng)了原結(jié)論的可信度。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析結(jié)果提示納入文獻(xiàn)對(duì)稱分布于真值兩旁，提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。綜合上述研究結(jié)果，提示糖皮質(zhì)激素對(duì)改善HBV相關(guān)性肝衰竭患者的預(yù)后效果明確，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。值得注意的是，由于絕大多數(shù)研究資料未對(duì)患者按病情(早、中、晚)進(jìn)行分層分析，上述Meta分析結(jié)論能否全面反應(yīng)糖皮質(zhì)激素對(duì)不同病程(如晚期)患者的療效，尚需進(jìn)一步探討。

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Efficacy of glucocorticoid in treatment of HBV-related hepatic failure: a meta-analysis

YANG Xiao-kun, XU Gui-sen
Department of Emergency, General Hospital of Chengdu Command, Chengdu 610083, China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of glucocorticoid in the treatment of HBV-related hepatic failure.MethodsLiterature was retrieved from Med line, PubMed, EMbase, OUP, Elesiver, BIOSIS, HM IC, CNKI, VIP, WANFANG Database and CBM Database from Jan. 1989 to Jan. 2012 to collect the papers concerning the clinical trials (published in English and Chinese) referring to glucocorticoid treatment and routine treatment for hepatic failure by meta-analysis method. Weighted mean (WM) was applied to evaluate the effect of glucocorticoid on prothrombin time (PT) and total bilirubin (TBil), and odds ratio (OR) was applied to evaluate the effect of glucocorticoid on survival rate, secondary infection and alimentary tract hemorrhage. Results Above-mentioned indexes included 24, 6, 9, 10, and 9 related articles. The effective indexes and 95% confidence interval (CI) were 3.12 (95%CI: 2.53-3.86), –0.48 (95%CI: –0.71-–0.25), –1.01 (95%CI: –1.29-–0.73), 0.80 (95%CI: –0.58-1.10) and 0.59 (95%CI:–0.41-0.85), respectively. Treatment with glucocorticoid decreased the mortality of patients with hepatic failure (Z=10.37,P=0.000), and improved PT and TBil levels (Z=4.10,P=0.000;Z=7.07,P=0.000), but no change was found in incidence of secondary infection and alimentary tract hemorrhage (Z=1.39,P=0.165;Z=1.69,P=0.095).ConclusionGlucocorticoid shows an obvious effect on the prognosis of patients with hepatic failure with no increase in complications.

glucocorticoids; liver failure; prognosis; meta-analysis

R575.3

A

0577-7402(2013)07-0581-05

2012-12-26；

2013-04-25)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

楊曉鯤，博士研究生，主治醫(yī)師。主要從事創(chuàng)傷和危重病急救方面的研究

610083 成都 成都軍區(qū)總醫(yī)院急診科(楊曉鯤、徐貴森)