胡波 胡兆洋 張大剛 李偉 蒲超

兒童股骨干骨折是小兒骨科中較為常見的一種損傷，目前治療方法很多，如石膏治療、切開復位加壓鋼板治療及外固定支架治療等[1-3]。近年來隨著內(nèi)固定材料的開發(fā)，彈性髓內(nèi)針(Elastic stable intramedullary nailing, ESIN)內(nèi)固定技術(shù)已應用于治療兒童長骨干骨折。從2007 年2 月~2011 年8 月，我院應用彈性髓內(nèi)針（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司）治療22 例兒童股骨干骨折，取得滿意的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組22 例，其中男13 例，女9 例；年齡3~11 歲。左側(cè)12例，右側(cè)10 例。車禍傷8 例，跌傷11 例，高處墜落傷3 例。股骨上段骨折9 例，中段7 例，下段6 例。斜形骨折5 例，橫形骨折10 例，粉碎性骨折3 例，螺旋形骨折4 例；均為閉合性骨折。入院后給予石膏或夾板固定3~5 天，待腫脹消退后行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

22 例患兒均在全身麻醉、C 臂X 線透視下行內(nèi)固定手術(shù)。先閉合復位，選取2 枚髓內(nèi)針，針的直徑＝股骨峽部直徑×0.4，若介于2 個型號之間則取直徑較大者[4]，鋼針被預彎成約30°的弧形，曲率頂點與骨折部位在同一水平。于股骨遠端距骺板1.5~2cm處內(nèi)、外側(cè)各作一切口，在股骨長軸成30°角，切口的近端插入開口器，開髓插入髓內(nèi)針，逐漸旋入髓內(nèi)針至骨折近端。同樣方法在對側(cè)插入第2 根髓內(nèi)針，確保兩根髓內(nèi)針在骨折端完成交叉固定。透視滿意后，剪斷髓內(nèi)針的尾部，針尾露出約0.8~1.0cm，折彎。若骨折處于股骨遠端，則在大粗隆下方順行置入髓內(nèi)針。折彎針尾，埋于皮下，縫合傷口。術(shù)后應根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定情況決定是否予以外固定。骨折愈合后即可拔除彈性髓內(nèi)針。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30~70（55±15）分鐘。術(shù)中出血120~410（300±52）ml。所有病例均得到隨訪，時間10~18（14±4）月，骨折平均愈合時間﹙10±2﹚月。按照Flynn 評分標準，本組22 例患兒中，優(yōu)秀18 例，良好4 例，無斷針、退針、骨感染及畸形愈合、骨不連發(fā)生。其中5 例患兒術(shù)后有皮膚“激惹”現(xiàn)象，拔除彈性髓內(nèi)針后自愈。效果見圖1~3。

圖1 術(shù)前DR 平片

圖2 術(shù)后DR 平片

圖3 骨折愈合后DR 平片

3 討論

3.1 彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干骨折的優(yōu)點及注意事項

與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定方法比較，彈性髓內(nèi)針具有許多優(yōu)點：①手術(shù)中僅需在干骺端作長約2~3cm的兩個小切口，創(chuàng)傷小，切口恢復快，減小了感染風險，避免骨骺損傷，大大縮短了住院時間；②術(shù)中采取閉合牽引復位，避免了骨膜大量剝離，保護了局部血供，利于骨折早期愈合；③經(jīng)過大量的臨床應用證實，彈性髓內(nèi)針固定可靠，2 枚彈性針彎成弓形，力量分布均勻，多點接觸髓腔內(nèi)壁，有利于避免骨折端旋轉(zhuǎn)和成角移位，同時彈性針具有一定的彈性，可以使骨折端處于微動狀態(tài)，有利于骨折愈合；④骨折愈合后，取出內(nèi)固定物方便，創(chuàng)傷小，花費低?？傮w來說，彈性髓內(nèi)針最大的優(yōu)點是不傷及骨膜及其內(nèi)的血管系統(tǒng)，彈性固定方式使骨折斷端處于微移動狀態(tài)，有助于兒童骨折的愈合[5]，除陳舊性和難以復位的骨折外一般不需切開復位[6]。彈性髓內(nèi)針固定提供了復位后內(nèi)部的彈性支撐[7-9]；而周圍肌肉的牽拉也能自發(fā)地調(diào)整并糾正輕微的角度偏差。

在使用時應遵循以下原則：①彈性髓內(nèi)針的直徑應為股骨峽部的35%~40%。如過細，固定不穩(wěn)定易致內(nèi)固定失效，直徑過粗則置針困難；②兩針直徑及預彎弧度應相同，否則可能因回復力不均勻而導致骨折端畸形；③預彎應充分使其發(fā)揮3 點支撐穩(wěn)定作用，弧頂高度應是股骨峽部直徑的3 倍且弧頂位于骨折線上；④入針點應對稱，否則影響生物力學和骨折固定的穩(wěn)定性；⑤彈性針鳥喙狀的釘頭方向應與弧形方向一致，且與股骨冠狀面平行；⑥避免2 枚彈性髓內(nèi)針纏繞，從而降低2 枚針的內(nèi)壓強，使其像1 枚單純的中心釘，喪失了抗旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性；⑦一般應用2 枚，不建議用3 枚或更多[10]。

3.2 鈦制彈性髓內(nèi)針的適應證及禁忌證

鈦制彈性髓內(nèi)針適用于兒童長骨干的橫形、短斜形和短螺旋形骨折。年齡一般以5~10 歲為宜，肥胖兒應減低年齡，消瘦兒可適當放寬年齡。對小于3 歲的兒童骨折以保守治療為宜。

彈性髓內(nèi)針的禁忌證：①切口附近感染；②累及關(guān)節(jié)的骨折；③完全不穩(wěn)定骨折；④惡性腫瘤所致的病理性骨折；⑤對年齡＜3 歲或＞13 歲，發(fā)育較成熟或超重（＞50kg）的患者應慎重選用。

總之，閉合復位經(jīng)皮鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折是一種安全、簡便、快速的方法，具有組織損傷小、不損傷骺板及骨膜、不影響骨折局部的血供、骨折愈合快、住院周期短、患兒容易耐受等優(yōu)點，很多文獻報道均取得了較好的臨床效果[11-13]，值得在臨床推廣。

[1] Williams TH , Schenk W . Bridging-minimally invasive locking plate OSteosynthesis (Bridging-MILPO) technique description with prospective series of 20 tibial fractures[J]. Injury, 2008, 39(10):l198-1203.

[2] Ramseier LE,Janicki JA,weir S,et a1.Femoral fractures in adolescents:a comparison of four methods of fixation[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(5):1122-1129.

[3] 王慶雷.單臂多功能外同定器治療小兒股骨干骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(2)：175-176.

[4] 翁劉其，李明，許益文. 閉合復位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)針治療兒童四肢骨折[J].重慶醫(yī)科大學學報，2011，36(2)：218-219.

[5] 陳博昌，王志剛，楊杰，等.彈性髓內(nèi)針交叉固定治療兒童長骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2003，11(9)：598-601.

[6] Kraus R,Schiefer U,Schafer C,et a1.Elastic stable intramedullary nailing in pediatric femur and lower leg shaftfractures:intraoperative radiation load[J].J Pediatr Orthop,2008,28(1):14-16.

[7] Metaizeau J P.Stable elastic intramedullary nailing for fracthrees ofthefem urin children[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(7):954-956.

[8] Narayanan UG,Hyman J E,WainwrightAM,et al.Complications of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures,and how to avoid them[J].J PediatrOrthop,2004,24(4):363-365.

[9] Skaggs DL,Tang CW,KayRM.Use of flexible intramedullary nails in pediatric femur fractures[J]. J Pediatr Orthop, 2006, 26(4):497-498.

[10] 張中發(fā)，劉剛，李茂東，等.彈性髓內(nèi)針在兒童股骨干骨折中的應用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：338-339.

[11] 張敏剛，王恒冰，王延宙，等.彈性髓內(nèi)針固定治療兒童長骨骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(5)：535-536.

[12] 王海龍. 閉合復位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干骨折[J].中國實用醫(yī)藥,2011，6(31)：15-16.

[13] 龔亮.彈性髓內(nèi)針在兒童股骨骨折中的應用[J].臨床醫(yī)學，2011，31(7)：41-42.