沈鵬程 何耀華 徐能 朱立帆 翁峰標

復發(fā)性髕骨脫位在日常臨床工作中經(jīng)常遇見。由于髕骨脫位的原因涉及多種先天性骨骼及軟組織發(fā)育異常，并且不同學者對髕骨復發(fā)性脫位機制理解不一致，因此目前國內外學術界在該疾病診療上存在著較多爭議。臨床上目前治療復發(fā)性髕骨脫位的手術方法很多，有軟組織結構手術、骨性結構手術及聯(lián)合手術等。2008 年4 月~2011 年9 月，我院應用關節(jié)鏡輔助下“三聯(lián)術”（外側支持帶松解、內側支持帶重建及脛骨結節(jié)截骨內移抬高術）用于治療16 例復發(fā)性髕骨脫位患者，取得不錯的近期療效，現(xiàn)將其簡單匯總如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性患者4 例，女性患者12 例；年齡19~43 歲，平均22.8 歲。初次脫位機制均為外傷，術前平均脫位次數(shù)均超過4 次。其中左側7 膝，右側9 膝?；颊呔鶠橄蛲鈧让撐唬颐撐缓缶墒址◤臀?。體格檢查所有患者恐懼試驗陽性，被動活動亦明顯受限，無膝關節(jié)內外側及前后向無明顯不穩(wěn)定。在16 例病例中，男性患者患膝Q 角平均值為（22.9±0.2）°，女性患者為（21.7±0.5）°，均明顯高于正常Q 角值。術前膝關節(jié)正側位X 線片可見：髕股關節(jié)間隙有明顯退變；下肢外翻畸形大于15°；髕骨與健側相比位置較高，且形態(tài)明顯偏小，即高位小髕骨。軸位X 線及CT 片提示患膝股骨外側髁發(fā)育偏低和髁間凹淺平明顯。MRI 提示髕股關節(jié)面可見不同程度的軟骨損傷表現(xiàn)。

1.2 手術方法

本組16 例患者均采用腰麻及硬麻聯(lián)合麻醉，取膝關節(jié)前外側及前內側入路。對于髕股外側支持帶明顯緊張者行關節(jié)鏡下外側支持帶松解術。松解范圍：距離髕骨外側緣1cm，自髕骨尖水平髕腱外側緣至髕骨外上極的外側2cm，近側2cm。內側支持帶重建：取下自體半腱肌及半膜肌，編織縫合，再對折，然后分別于髕骨內側緣及股骨內側髁處鉆孔建立骨隧道，將肌腱一端從髕骨內側緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，然后反折，緊貼髕骨表面將肌腱拉回，屈膝90°，復位髕骨至滑車中央，將肌腱兩端一起植入股骨隧道，并用合適直徑的擠壓螺釘固定，以確保牢靠固定。脛骨結節(jié)截骨內移抬高術：于脛骨結節(jié)內側緣行切口暴露整個脛骨結節(jié)，分別于脛骨結節(jié)的內外側緣用克氏針鉆孔，孔距約5~10mm，使其成勺形，然后用骨刀將內外側孔線打通，但需暫時保留脛骨結節(jié)遠端與脛骨主體的連接。沿截骨面將脛骨結節(jié)的近端推移至前遠側，遠端依舊維持原位。推移到位后，用3~4 枚克氏針固定，截骨處留置負壓引流管一根。

1.3 術后處理

術后將患肢伸膝位固定，術后第2 天拔除引流管后即進行股四頭肌等長收縮，并輕度推動髕骨鍛煉，術后常規(guī)預防性使用抗生素48 小時，術后1 周可在醫(yī)生指導下進行不負重功能鍛煉，2 周后行膝關節(jié)主動屈伸運動，4 周后逐漸開始部分負重運動，一般在術后6~8 周逐漸去除拐杖或支具，從而完全負重。

2 結果

所有患者術后均獲得滿意隨訪，隨訪時間1~2 年，平均隨訪時間16.7 個月。在術前及術后均采用評定膝關節(jié)功能恢復情況的Lysholm[1]和Kujala[2]評分，并采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對手術前后的評分結果進行配對 檢驗，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。所有患者隨訪期間均無脫位發(fā)生，術后12 個月復查軸位X 線平片測量外側髕股角及髕骨外移度，并與術前測量值進行配對 檢驗，亦以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義（表2）。術后1 年根據(jù)Insall 膝關節(jié)功能評分標準，其中優(yōu)13 膝，良2 膝，可1 膝，優(yōu)良率達93.7%。

表1 16 例患者術前與術后1 年的評分

表2 手術前后外側髕股角及髕骨外移程度比較

圖1 a 可見術前髕骨向外脫位明顯；b 術前鏡下觀髕股關節(jié)吻合欠佳；c術后可見脛骨結節(jié)截骨，并予三枚克氏針固定；d術畢鏡下觀髕股關節(jié)吻合良好

3 討論

目前臨床上治療髕骨脫位的各種手術方式較多，但尚無明確統(tǒng)一的“金標準”術式[3-5]。據(jù)文獻報道，僅行外側髕股支持帶松解術治療髕骨半脫位或脫位的患者，其成功率僅有70%左右[6,7]；而對該類患者行外側支持帶松解合并內側軟組織緊縮手術，其成功率可達93.6%，明顯高于前者，從而認為對復發(fā)性髕骨脫位患者應當行外側廣泛軟組織松解和內側關節(jié)囊緊縮術[8]。在國內，李冰[9]等通過對28 例復發(fā)性髕骨脫位的患者進行關節(jié)鏡下小切口重建內側髕股韌帶，術后平均隨訪26 月，術后無再次脫位發(fā)生。唐恒濤[10]等通過對25 例急性髕骨脫位患者進行關節(jié)鏡下外側支持帶松解、內側支持帶緊縮治療，隨訪結果滿意，無再次脫位發(fā)生。因此，目前外側廣泛軟組織松解和內側關節(jié)囊緊縮術是所有聯(lián)合手術中的基本術式[10]。但是外側支持帶松解、內側髕股韌帶重建均屬近側矯正技術，通過該方法能夠增加股內側肌對髕骨的牽扯，從而在解剖性Q 角無改變的情況下減小生理性Q 角。但因為本來股內側肌和內側支持帶表層對穩(wěn)定髕骨只提供較小的牽扯力，僅通過該方法來穩(wěn)定髕骨的效果始終受到懷疑。

本組術式的優(yōu)點：本組16 例手術全部在關節(jié)鏡下進行。關節(jié)鏡是檢查關節(jié)內結構病變的金標準。關節(jié)鏡下手術屬于微創(chuàng)手術，可在直視下手術，從而達到恢復軟組織張力平衡以及恢復髕骨正常軌跡的目的[11]。與傳統(tǒng)切開手術相比，復發(fā)率明顯降低，創(chuàng)傷小，恢復快。且本組患者加用遠側校正技術，對16 例患者采用脛骨結節(jié)截骨內移抬高術，通過脛骨結節(jié)的內移來改善解剖性Q 角。并且該方法截骨較薄，可避免應力集中造成骨折的危險。由于大多數(shù)習慣性髕骨脫位患者都存在髕股關節(jié)軟骨缺損、損傷或者退變等病理改變，因此本組截骨方法將脛骨結節(jié)內移并抬高還有助于緩解髕股關節(jié)壓力，防治髕股關節(jié)炎。

總之，復發(fā)性髕骨脫位是一種較為復雜的疾病，應根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的最佳手術方式。本次研究采用的是關節(jié)鏡下“三聯(lián)術”治療復發(fā)性髕骨脫位，該方法同時進行了軟組織手術及骨性手術，最大程度地恢復了生物力學特性，手術創(chuàng)傷小，固定牢靠，恢復快。本組患者術后均得到隨訪，且術后均再無髕骨脫位發(fā)生，膝關節(jié)穩(wěn)定性明顯增加。因此我們分析本組患者后指出，認為選擇恰當?shù)牟±?，采用“三?lián)術”治療復發(fā)性髕骨脫位不失為一種有明顯療效的方法，值得在臨床工作中廣泛推廣。當然本次研究也有它的不足之處，可能與本次研究樣本量尚且不足夠大（僅16 例），有待于進一步積累病例；且隨訪時間偏短，平均16.7 個月，對于遠期療效則需要更長時間隨訪。

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