雷林革 何如祥 馬寶 閆宛春 張建磊

感染性骨外露采用常規(guī)方法治療具有療程長(zhǎng)、易混合感染、療效差等缺點(diǎn)[1]，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum Sealing Drainage,VSD）給四肢創(chuàng)傷治療帶來(lái)革命性變化[2、3]。但傳統(tǒng)VSD 在應(yīng)用于感染性骨外露治療時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)引流管堵管，灌注液“潮汐灌注”至灌注液分布不充分均勻等問(wèn)題。我們?cè)谂R床應(yīng)用中，改良傳統(tǒng)單向VSD 為雙向吸引，減少了堵管發(fā)生，并可進(jìn)行充分灌注沖洗，在縮短皮瓣移植天數(shù)，減少VSD使用頻次、縮短住院天數(shù)及減少費(fèi)用等方面取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年3 月~2012 年3 月于我院住院的感染性骨、肌腱、內(nèi)固定材料等外露23 例患者。其中男14 例，女9 例，年齡25~72 歲，平均（42±6）歲，損傷原因：車(chē)禍15 例，重物砸傷5例，機(jī)器絞扎傷3 例。損傷部位：小腿皮膚缺損并脛骨骨外露15 例，足跟部皮膚缺損并跟骨骨外露5 例，足背皮膚缺損并跖骨骨外露3 例。合并骨折19 例，脛腓骨骨折16 例，跟骨骨折3 例。創(chuàng)面范圍：（6×12）cm~（10×26）cm。所有病例創(chuàng)面有膿性分泌物，骨折病例中6 例感染波及骨髓腔。骨折鋼板螺絲釘固定11 例，外固定架固定5 例。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性18 例，其中銅綠假單孢菌13 例，金黃色葡萄球菌5 例，5 例未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。其它合并損傷：小腿下段腓淺神經(jīng)損傷5 例，脛前動(dòng)脈損傷6 例。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療

針對(duì)感染進(jìn)行抗感染、全身支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療等措施控制感染，進(jìn)行改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

1.2.2 局部治療

嚴(yán)重感染已行內(nèi)固定器材固定患者取除內(nèi)固定鋼板，改用外固定架固定。根據(jù)局部創(chuàng)面情況加用雙向吸引VSD 覆蓋創(chuàng)面，采用有效抗菌素、局部營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行灌洗：①感染的創(chuàng)面：采用雙氧水沖洗傷口后，以生理鹽水清洗，再使用VSD 敷料覆蓋；②早期壞死組織較多的創(chuàng)面：手術(shù)清創(chuàng)后VSD 覆蓋。③深部有竇道的傷口：采用"美蘭"藍(lán)染后徹底清除病創(chuàng)，必要時(shí)采用脈沖沖洗，然后使用VSD 填充。④滲液嚴(yán)重的傷口：使用雙向吸引高吸收性VSD 敷料同時(shí)加用彈力繃帶減少滲出，協(xié)助固定包扎防止負(fù)壓失效[4]。敷料的更換時(shí)間1 次/7~10d，肉芽生長(zhǎng)良好滲出液減少，行皮瓣修復(fù)。

1.2.3 雙向吸引VSD 與傳統(tǒng)VSD 不同點(diǎn)

①傳統(tǒng)VSD 如圖1，使用時(shí)為單向吸引。

②改良后雙向吸引VSD 如圖2，在一端吸引同時(shí)，另一端定時(shí)進(jìn)行灌注沖洗。

1.2.4 皮瓣移植方法

采用筋膜皮瓣修復(fù)8 例；皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣12 例，其中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血供皮瓣修復(fù)7 例，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)管皮瓣3 例（1例采用雙皮瓣修復(fù)），腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣3 例；游離股前外側(cè)皮瓣3 例。

圖1 傳統(tǒng)VSD

圖2 改良后雙向吸引VSD

1.2.5 統(tǒng)計(jì)處理

使用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23 例感染性骨外露患者使用雙向吸引VSD，抽取使用傳統(tǒng)單向VSD 治療33 例，比較兩組常規(guī)治療等同情況下等待皮瓣移植天數(shù)、VSD使用頻次、住院天數(shù)及費(fèi)用，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 改良雙向吸引VSD 與傳統(tǒng)單向吸引VSD 比較（±s）

表1 改良雙向吸引VSD 與傳統(tǒng)單向吸引VSD 比較（±s）

*與對(duì)照組比較，p＜0.01

例數(shù) 等待皮瓣修復(fù)天數(shù)(d) 使用VSD 頻次(次) 平均住院天數(shù)(d) 平均住院費(fèi)用(萬(wàn))33 19.32±3.12 2.60±0.34 34.21±5.37 1.65±0.23改良組 23 14.65±2.83* 1.72±0.39* 26.42±4.25* 1.21±0.18*組別對(duì)照組

改良組在等待皮瓣移植天數(shù)、VSD 使用頻次、住院天數(shù)及費(fèi)用均少于傳統(tǒng)對(duì)照組，p＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。23例患者骨外露軟組織缺損處皮瓣全部成活，傷口Ⅰ期愈合13例，Ⅱ期愈合10 例；19 例骨折患者中，3~6m11 例患者骨折全部愈合，5 例患者9~12m 骨折愈合，3 例患者骨不連，皮瓣愈合后1y，行自體髂骨植骨愈合；骨感染經(jīng)2~3y 隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

典型病例：患者，男性，42 歲，車(chē)禍傷至左踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折伴脫位，因組織感染壞死，內(nèi)固定、骨外露。a 外踝組織缺損鋼板、骨外露情況；b 內(nèi)踝組織缺損骨外露情況；c 清創(chuàng)后VSD 覆蓋；d VSD 使用一周，創(chuàng)面清潔，感染控制；e 外踝腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血供皮瓣修復(fù)；f 內(nèi)踝隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血供皮瓣修復(fù)；g 術(shù)后3m，外踝皮瓣愈合情況；h術(shù)后3m，內(nèi)踝皮瓣愈合情況；i 術(shù)后三月骨折愈合情況X 線片。

3 討論

在感染性骨不愈合外露的骨折端，常有各種高濃度的細(xì)胞因子和大量的各種炎癥細(xì)胞、纖維組織細(xì)胞、成骨或破骨細(xì)胞乃至新生骨組織，骨膜及局部組織的成骨作用也很強(qiáng)烈，只不過(guò)局部感染造成阻礙骨折不愈合作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成骨作用，或二者達(dá)到平衡，骨不愈合、慢性感染、竇道形成，繼而軟組織缺損。VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引不斷減少局部致病菌數(shù)量及稀釋感染所產(chǎn)生的毒素，控制感染、免除換藥、刺激肉芽組織生長(zhǎng)；沖洗液的抗生素在病灶內(nèi)達(dá)到并維持一定高濃度，有效殺滅致病菌，從而最大程度去除感染對(duì)骨折愈合的影響[5]，為組織瓣移植、骨愈合提供良好的愈合條件，對(duì)嚴(yán)重感染性骨外露治療具有良好的修復(fù)效果[3]。

傳統(tǒng)VSD 在應(yīng)用于感染性骨外露治療時(shí)也有其一定的缺陷：密閉真空具有很強(qiáng)的脫水作用，使創(chuàng)面液體流量較小，真空脫水加快，導(dǎo)致病人體液丟失，造成真空脫水；滲出固定物干燥變硬易至引流管堵管；部分創(chuàng)面干燥皸裂（黏貼膜漏氣），失去引流效力，液體流量減小至引流管干結(jié)；引流失力至抽吸出的炎性滲出物不能引出而附壁，沖洗時(shí)（傳統(tǒng)VSD 抽吸、沖洗為同一管）附壁炎性物再次被沖回創(chuàng)面，導(dǎo)致吸引出滲出物在引流管及創(chuàng)面之間反復(fù)來(lái)回"抽風(fēng)樣"運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致重復(fù)感染，延長(zhǎng)治療周期。

改良的雙向吸引管，對(duì)那些特別容易堵塞管道的創(chuàng)面可以定時(shí)更換引流方向（即雙向引流），減少引流物沉積，對(duì)于有滲出物干結(jié)附壁的病例，進(jìn)行順向沖洗，避免附壁炎性物被再次沖回創(chuàng)面，提高引流效率，減少重復(fù)感染幾率。模擬滴灌作用原理，一端用作引流口時(shí)，另一端加入抗菌素、生長(zhǎng)因子等，閉管與否，都可使局部藥物達(dá)到均勻高濃度，克服密閉環(huán)境真空吸引可至某些細(xì)菌容易繁殖的缺點(diǎn)[6]。同時(shí)避免單向進(jìn)行灌注沖洗時(shí)，灌注液“潮汐灌注”至灌注液分布不充分均勻，灌注時(shí)不能引流，引流時(shí)不能灌注的弊端。持續(xù)一邊沖洗、一邊負(fù)壓吸引，還可以促進(jìn)創(chuàng)面組織體液向引管方向不斷流動(dòng)，為創(chuàng)面的血運(yùn)提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動(dòng)力[7]；加入生長(zhǎng)因子或其它營(yíng)養(yǎng)性液體，潤(rùn)濕和營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

密閉環(huán)境是VSD使用有效的前提條件，失效的密閉會(huì)造成引流不充分，干結(jié)的泡沫輔料對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生機(jī)械損傷[8]，并對(duì)上皮細(xì)胞的再生產(chǎn)生負(fù)面影響，雙向吸引VSD避免單向灌注時(shí)使敷料吸附過(guò)多的液體擠壓到創(chuàng)周皮膚與粘貼膜之間而使半透明膜的粘貼失效，同時(shí)一邊沖洗，一邊引流，有效防止醫(yī)用海綿干結(jié)失效。研究證明：上皮細(xì)胞只有在濕潤(rùn)環(huán)境下才能快速增生，濕性傷口治療被認(rèn)為是所有需填補(bǔ)缺損的延期愈合傷口的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[、10]。雙向吸引VSD 沖洗與引流同時(shí)進(jìn)行，清除炎癥壞死組織同時(shí)，保證了創(chuàng)面的生理濕性愈合環(huán)境，進(jìn)而有利于創(chuàng)面感染的預(yù)防和組織生長(zhǎng)。

本組23 例患者應(yīng)用雙向引流VSD 治療感染性骨外露，在等待皮瓣移植天數(shù)、VSD 使用頻次、住院天數(shù)及費(fèi)用等方面更明顯優(yōu)于傳統(tǒng)對(duì)照組，但病例尚少，還需繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于雙向吸引負(fù)壓技術(shù)應(yīng)用，今后還需在治療過(guò)程進(jìn)一步注重創(chuàng)新性、實(shí)用性的改良[11]。為防止VSD 黏貼膜過(guò)早失效，我們術(shù)后采用彈性繃帶加壓包扎，不僅可以加強(qiáng)生物膜與皮膚的粘合，防止肌肉、皮膚過(guò)度滑動(dòng)而至兩者之間粘合松動(dòng)。而且應(yīng)用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎對(duì)減少術(shù)后瘢痕的形成有一定的效果[4]，我們認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜感染性骨外露、皮膚軟組織缺損的患者應(yīng)用雙向吸引VSD技術(shù)治療療效明顯，減輕患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣。

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