單宇 蔣富貴 張曉劍 徐能

第5 跖骨粗隆部以遠(yuǎn)1.5cm長(zhǎng)的骨干部分發(fā)生的骨折即Jones 骨折[1]。發(fā)生機(jī)制為因腓骨短肌止于粗隆部背外側(cè)，跖筋膜外側(cè)束止于跖骨基底部尖端，在足部跖屈內(nèi)翻時(shí)二者猛烈收縮所致。Jones 骨折多采用石膏固定等保守方法治療，但石膏固定后由于腓骨短肌的牽拉，易導(dǎo)致骨折塊移位、愈合較困難、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[2]。筆者自2006 年3 月~2012 年5月應(yīng)用Bold 鏍釘治療Jones 骨折16 例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16 例，男10 例，女6 例；年齡25~60 歲，平均年齡42.5 歲，左側(cè)9 例，右側(cè)7 例。損傷原因：重物砸傷2 例，車(chē)禍4 例，跌傷10 例。按Dameron 和Quill[3]分類(lèi)，經(jīng)X 線、CT 證實(shí)，均位于第5 跖骨粗隆部以遠(yuǎn)1.5cm 長(zhǎng)的骨干部分發(fā)生的骨折，也就是Ⅱ區(qū)，即Jones 骨折。傷后就診時(shí)間1h~6d。

1.2 Bold 螺釘點(diǎn)

1.3 手術(shù)方法

硬膜外或椎管內(nèi)麻醉下，以第5 跖骨基底粗隆結(jié)節(jié)為中心，行長(zhǎng)約2~3cm 皮膚切口，暴露時(shí)注意保護(hù)皮下的腓腸神經(jīng)，暴露骨折端，清除嵌入的軟組織及淤血塊，直視下復(fù)位骨折，用巾鉗臨時(shí)固定。于第5 跖骨基底粗隆部頂點(diǎn)，與第5 跖骨長(zhǎng)軸向外側(cè)約呈30~40°夾角，以直徑1.0mm 的克氏針1~2 枚鉆至對(duì)側(cè)皮質(zhì)[4]。配套空心鉆沿導(dǎo)針開(kāi)口、測(cè)深后擰入1~2 枚合適長(zhǎng)度Bold 螺釘。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，Bold螺釘內(nèi)固定物位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合筋膜、皮下、皮膚。術(shù)后24h 內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后2w 拆線，應(yīng)用石膏托固定患足3~4w，術(shù)后4w 可扶拐下地部分負(fù)重行走。見(jiàn)附圖1。

圖1 Jones 骨折手術(shù)前后X 線對(duì)比照片

2 結(jié)果

本組16 例患者均得到約6~12m 隨訪，平均9m，切口均一期愈合，均獲得骨性愈合，未殘留疼痛和骨不愈合。療效評(píng)定依據(jù)Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[5]，優(yōu)9 例，良5 例，可2例，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

第5 跖骨由基底部、粗隆部、骨干、跖骨頸和跖骨頭組成。第五跖骨基底部是足弓的外側(cè)縱弓和橫弓的組成部分，其上附著的腓骨短肌腱協(xié)助完成足的趾屈和外翻運(yùn)動(dòng)，且與第五跖骨基底部連接的骨間韌帶是維持足弓的要素之一[6]。干骺端逐漸變細(xì)移行為骨干，骨干的急性和應(yīng)力骨折多發(fā)生于粗隆部以遠(yuǎn)1.5cm長(zhǎng)的骨干部，也就是Ⅱ區(qū)的損傷即所謂的Jones 骨折。腓骨短肌止于粗隆部背外側(cè)，跖筋膜外側(cè)束止于跖骨近端尖部，兩者參與撕脫骨折的發(fā)生。多支骨骺和干骺端動(dòng)脈提供基底部和粗隆部的血運(yùn)，但只有一根營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈從內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入骨干的近中1/3 處為骨干提供血運(yùn)，此根營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈只發(fā)出一個(gè)縱向的髓內(nèi)分支供應(yīng)骨干和粗隆部交界處血運(yùn)，Jones 骨折很容易造成其損傷，所以此處很容易發(fā)生骨延遲愈合或不愈合。

Jones骨折的治療方法較多，保守治療的方法如非負(fù)重短腿石膏托、矯形器械、松質(zhì)骨植骨及電磁波治療。手術(shù)固定的方法有外固定架、張力帶、交叉克氏針、螺釘和鋼板等。Jones骨折可以非負(fù)重短腿石膏托固定6~8w，但石膏托固定后不能?chē)?yán)格制動(dòng)，由于腓骨短肌止于第5 跖骨粗隆部背外側(cè)，跖筋膜外側(cè)束止于第5 跖骨基底部尖端，二者收縮牽拉，常導(dǎo)致骨折移位，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。Nunley 認(rèn)為有1/3 的患者發(fā)生骨延遲愈合、不愈合或再骨折，對(duì)于超過(guò)10w 的延遲愈合、年輕人和運(yùn)動(dòng)員患者應(yīng)手術(shù)治療，以早期活動(dòng)和返回工作崗位[7]。

我院自06 年以切開(kāi)復(fù)位Bold鏍釘固定治療Jones骨折，相比非負(fù)重短腿石膏固定，具有固定牢固、不影響局部血運(yùn)及早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中操作盡量輕柔，盡可能減少破壞軟組織的血供，盡量保留骨折塊周?chē)噙B的軟組織，清除嵌在骨折斷端的淤血塊、骨膜和軟組織，有利于骨折愈合。克氏針進(jìn)針點(diǎn)于第5 跖骨粗隆部頂點(diǎn)，與第5 跖骨長(zhǎng)軸向外側(cè)約呈30~40°夾角。以空心鉆沿導(dǎo)針于骨皮質(zhì)表面開(kāi)口。選擇合適的Bold 螺釘，擰入螺釘時(shí)，避免搖晃，使斷端間均勻加壓。盡量選擇2 枚Bold 螺釘固定，如骨折塊較小用1 枚螺釘固定。本組病例以此方法行Bold 螺釘內(nèi)固定，效果良好。

Bold螺釘手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)在透視下可采用小切口完成手術(shù)，骨折端間能產(chǎn)生較強(qiáng)的加壓作用，因在兩骨折塊內(nèi)均有螺紋固定，可以增加骨折塊穩(wěn)定性，抗剪切力強(qiáng)，易促進(jìn)骨折愈合[8]。由于螺釘完全埋入骨內(nèi)，在骨折愈合后不需要二期手術(shù)取出。使用配套工具手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，便于推廣應(yīng)用。筆者主張術(shù)后早期進(jìn)行患肢主動(dòng)肌肉收縮鍛煉，應(yīng)用石膏托固定患足3~4w，術(shù)后4 周使用拐杖輔助，逐漸開(kāi)始負(fù)重行走。本組16 例術(shù)后隨訪，結(jié)果均復(fù)位固定成功，骨折愈合，行走滿意。

總之，Bold螺釘由于自身的特點(diǎn)，能雙向加壓，促進(jìn)骨折早期愈合，可埋在軟骨面下，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，骨折愈合快，患者可早期活動(dòng),生活自理時(shí)間提前，同時(shí)降低了各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，療效滿意。

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