全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床研究

王晨光，傅芬蘭，張鵬程，劉巧云

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(TPN)作為一種重要的臨床營養(yǎng)支持方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。全胃切除術(shù)后機體以分解代謝為主，處于高代謝狀態(tài)，圍術(shù)期充分的營養(yǎng)支持包括給予足夠的熱能、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和維生素等，是減少術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)機體功能的主要手段。本研究選擇因胃癌接受全胃切除術(shù)病例48例，隨機分為EN組與TPN組，探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年3月-2011年11月因胃癌行全胃切除術(shù)48例，男36例，女12例，年齡46～76(52.5±7.3)歲。隨機分為TPN組與EN組，每組24例，兩組患者在性別、年齡、胃癌病理分期等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 全部病例均行全胃切除，消化道重建應(yīng)用一次性吻合器行食管-空腸Roux-en-Y重建。

1.3 營養(yǎng)支持

1.3.1 EN組 通過鼻空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)中將空腸營養(yǎng)管置入空腸-空腸吻合口遠側(cè)20 cm處，術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)管滴注溫生理鹽水200～500 ml，確定患者無腹瀉、腹脹、惡心及嘔吐等，24 h后開始緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，逐步過渡到全量(約6280 kJ/d)。營養(yǎng)液溫度控制在38℃左右，通過營養(yǎng)泵以50 ml/h勻速滴注1000～1500 L，持續(xù)7 d，保持能量攝入 105～126 kJ/(kg·d)，氮量為0.2 g/(kg·d)，非蛋白質(zhì)熱量與氮之比為150∶1，補充水分、電解質(zhì)、維生素和微量元素。靜脈應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺(1.5～2.0 ml/kg)。腸功能恢復(fù)后經(jīng)口少量飲水。滴注至第7天結(jié)束。

1.3.2 TPN組 術(shù)后開始至第7天，每天滴注由生理鹽水、復(fù)方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑及多種維生素(脂溶性維生素、水溶性維生素)和微量元素配制的三升袋。第1～3天熱量為71 kJ/(kg·d)，氮量為0.13g/(kg·d)；第4～7天熱量為104 kJ/(kg·d)，氮量為0.19 g/(kg·d)。靜脈應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺1.5～2.0 ml/(kg·d)。

1.3.3 臨床觀察及監(jiān)測指標 ①臨床指標：每日監(jiān)測生命體征及肛門排氣情況；術(shù)后并發(fā)癥情況(傷口感染、肺部感染、吻合口瘺等)；住院時間。②營養(yǎng)指標：術(shù)后第3、14天血檢總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化情況。③免疫指標：術(shù)后7 d檢測CD4+T細胞、CD8+T細胞、NK細胞、IgM、IgG等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，計量資料采用單因素方差分析，樣本率的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床癥狀及并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后生命體征均較平穩(wěn)，肝、腎功能在正常范圍，EN組和TPN組各有6例及3例出現(xiàn)腹脹、水樣腹瀉，大便常規(guī)檢查排除腸道感染，應(yīng)用雙歧三聯(lián)活菌治療后緩解。兩組患者無手術(shù)死亡。EN組與TPN組比較術(shù)后肛門排氣時間早、住院時間短及并發(fā)癥發(fā)生率低(P ＜0.05)，見表2。

2.2 營養(yǎng)指標 術(shù)后3 d兩組患者總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均較術(shù)前明顯下降，但TPN組下降更大(P＜0.05)。術(shù)后14 d時，EN組的總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯高于TPN組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后肛門排氣、并發(fā)癥及平均住院時間比較

表3 手術(shù)前后兩組血清蛋白的變化(，g/L)

表3 手術(shù)前后兩組血清蛋白的變化(，g/L)

注：與TPN組比較，*P＜0.05

2.3 免疫指標 術(shù)前兩組各項指標之間無明顯差異。術(shù)后第7天兩組CD4+T細胞、NK細胞、IgM、IgG均明顯升高，EN組與TPN組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。CD8+T細胞也較術(shù)前顯著升高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組CD4+T細胞、CD8+T細胞、NK細胞、IgM、IgG比較

3 討論

3.1 全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義 胃癌患者由于長期消耗，手術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后由于精神緊張、手術(shù)刺激等因素使患者處于應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能及術(shù)后較長時間禁食，無疑會進一步加重患者營養(yǎng)不良。因此營養(yǎng)支持對胃癌患者術(shù)后的恢復(fù)、預(yù)后及改善患者生活質(zhì)量有重要意義。目前，對手術(shù)后患者進行營養(yǎng)支持已成為外科醫(yī)生共識。但對于營養(yǎng)支持的途徑及方法仍有不同意見。常用的營養(yǎng)支持的方法分為TPN和EN。近年來相對于TPN而言，EN的應(yīng)用增長幅度更大［1］。全胃切除術(shù)后應(yīng)用經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管是目前EN的主要途徑，EN具有保護胃腸黏膜屏障、增加門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)、促進腸道激素分泌、提高肝臟對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受性和廉價、符合生理的優(yōu)點［2-3］。EN是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。術(shù)后早期EN可顯著降低患者血漿內(nèi)毒素，縮短炎性反應(yīng)的持續(xù)時間，降低多器官衰竭的發(fā)生率等［4］。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)在全胃術(shù)后應(yīng)用的重要性 胃癌患者消化吸收功能異常營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，手術(shù)的創(chuàng)傷和胃腸道結(jié)構(gòu)功能的改變，也加重這種營養(yǎng)不良和免疫抑制狀態(tài)［5-6］。本研究中，術(shù)后3 d、14 d EN組和TPN營養(yǎng)組的總蛋白、白蛋白、鐵蛋白及術(shù)后7 d的兩組CD4+T細胞、NK細胞、IgM、IgG比較，均有顯著性差異。表明從糾正營養(yǎng)失調(diào)角度來看，EN組，在恢復(fù)血漿蛋白水平、免疫功能方面較TPN組更有優(yōu)勢。EN組術(shù)后感染性并發(fā)癥少于TPN組，可能與EN維護腸屏障功能及預(yù)防腸源性感染有關(guān)。近年來，腸屏障功能已成為外科領(lǐng)域的熱點研究之一，人體80%免疫球蛋白來源于腸道，而且至少50%的淋巴細胞分布在腸道［7］。另外，胃腸道是營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收的最好途徑，EN符合生理狀態(tài)，能維護腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性。據(jù)報道，較長時間的腸道饑餓會引起腸道正常菌群分布失調(diào)和局部氨基酸代謝障礙，從而損害了黏膜結(jié)構(gòu)及降低了黏膜功能［8］。本研究的EN組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和平均住院時間均低于TPN組，提示早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)能促進患者的腸功能恢復(fù)，可能與促進腸蠕動和增加腸道血流有關(guān)。

3.3 谷氨酰胺是腸內(nèi)外營養(yǎng)素中很重要的環(huán)節(jié)體外試驗發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺可通過提高淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞的功能來增加機體的免疫功能。提高肌肉和血液中谷氨酰胺水平，改善應(yīng)激狀態(tài)下的免疫功能抑制。谷氨酰胺是腸黏膜的主要能源物質(zhì)，也是嘌呤和蛋白質(zhì)合成的氮源供體，提供DNA復(fù)制和細胞分裂所需的能量和核苷酸堿基［9］。谷氨酰胺營養(yǎng)支持，對于保護腸黏膜屏障功能，預(yù)防細菌和毒素移位起著非常重要的作用。全胃切除術(shù)后，患者的腸道通透性的增加將促使腸道毒素的吸收增加，補充谷氨酰胺可以減輕胃腸道通透性的異常。與其他快速增殖的細胞一樣，免疫細胞也要利用大量的谷氨酰胺，谷氨酰胺亦用于細胞核酸的合成，保護腸道的完整性和促進免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)，谷氨酰胺可以加快患者的恢復(fù)和在改善患者預(yù)后方面起重要的作用［10-11］。

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