黃建軍

（惠州市第一人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001）

病案是醫(yī)院的業(yè)務(wù)檔案，是醫(yī)務(wù)人員在疾病診斷、治療、護(hù)理中形成的，以各種文字、圖表、聲像等不同形式和載體，對(duì)病人的健康狀況及罹患傷病的診治所作的全面而連續(xù)的原始記錄。隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病案信息的利用已由原來只服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理，增加到利用于社會(huì)基本保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)、公檢法、傷殘鑒定等方面，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)、公安司法部門、社會(huì)、個(gè)人等服務(wù)。病案利用效益是指人們?cè)谏鐣?huì)實(shí)踐中通過利用病案部門提供的病案材料，對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)等方面的活動(dòng)產(chǎn)生的有益效果。病案利用效益評(píng)價(jià)是對(duì)病案利用效果的準(zhǔn)確衡量與科學(xué)判斷，是病案利用工作系統(tǒng)中一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。建立科學(xué)的病案利用效益評(píng)價(jià)理論，運(yùn)用科學(xué)的方法，準(zhǔn)確有效地評(píng)價(jià)病案利用效益，是改進(jìn)利用工作服務(wù)質(zhì)量、提高利用工作水平的重要手段，也是研究病案工作理論內(nèi)容的重要課題。

一、病案利用效益的分類

（一）經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)

主要用來衡量病案被直接利用后對(duì)用戶所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益，收益的大小可用經(jīng)濟(jì)數(shù)字表示，經(jīng)濟(jì)數(shù)字是衡量病案利用效益的一種指標(biāo)；同時(shí)也可用病案的凈收益與病案成本之比表示，這種表示方法，不能顯示病案經(jīng)濟(jì)效益數(shù)字的大小，但能表示病案利用的產(chǎn)出與投入比，即病案利用的效益率。

（二）社會(huì)效益指標(biāo)

是指病案在發(fā)揮備忘、備考、守信和憑證等功能時(shí)，有許多方面并不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，但對(duì)保障社會(huì)的發(fā)展產(chǎn)生很大影響。病案對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的發(fā)展進(jìn)步作用，用社會(huì)效益指標(biāo)衡量。

二、病案利用效益評(píng)價(jià)的困難

（一）病案利用效益量化難度大

病案利用工作的成本可以輕松地量化，但提供病案為社會(huì)服務(wù)過程中創(chuàng)造的效益是模糊的，病案利用效益，有很大一部分是無法或很難進(jìn)行定量評(píng)價(jià)的，只能進(jìn)行定性分析，即對(duì)病案利用效益的性質(zhì)、范圍、程度等進(jìn)行原則性分析，比較利用病案與不利用病案的差別，明確病案利用效益的客觀存在。

（二）病案利用者的分布極其廣泛

醫(yī)院病案管理者在建立用戶聯(lián)系制度與溝通病案利用者的工作時(shí)面臨著巨大的困難，有的病案利用者根本無法聯(lián)系到，更得不到其反饋的利用效益的信息。

（三）病案管理部門資金短缺

病案管理部門一直以來都沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)的應(yīng)有重視和支持，資金嚴(yán)重不足，甚至有的病案管理部門連最起碼的人員編制都不夠。

（四）病案管理者素質(zhì)參差不齊，效益評(píng)價(jià)人才缺乏

評(píng)價(jià)量化病案利用效益，病案統(tǒng)計(jì)工作是基礎(chǔ)，許多醫(yī)院缺乏精通統(tǒng)計(jì)工作且了解病案管理的復(fù)合型人才，這給病案利用效益評(píng)價(jià)造成了很大的困難。

三、病案利用效益評(píng)價(jià)的意義

（一）有利于建立完善科學(xué)的病案利用效益評(píng)價(jià)體系

病案利用是病案管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是病案管理的核心內(nèi)容和最終目的，它的成效不能簡單地以完成工作量多少來評(píng)價(jià)，而要以用戶獲得的實(shí)際價(jià)值來體現(xiàn)，即提供的病案信息是否具有針對(duì)性、可靠性及先進(jìn)性，用戶利用病案信息，解決問題的結(jié)果如何，獲得收益多少。病案利用效益評(píng)價(jià)是根據(jù)利用效果信息反饋進(jìn)行的，只有對(duì)病案利用效益進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，才能保證病案利用工作系統(tǒng)的良性循環(huán)。進(jìn)行效益評(píng)價(jià)及其理論方法的研究，不僅是病案利用實(shí)踐的要求，也是完善病案管理理論體系的重要內(nèi)容。

（二）有利于提高病案價(jià)值認(rèn)知水平

研究病案的價(jià)值形態(tài)，對(duì)于正確理解和把握病案價(jià)值，充實(shí)病案價(jià)值理論體系乃至科學(xué)地鑒定病案的價(jià)值，有重要的理論和實(shí)踐意義。效益評(píng)價(jià)是深化病案價(jià)值的過程，是病案工作重要的管理手段之一，通過效益評(píng)價(jià)，提高病案管理者對(duì)病案的認(rèn)知水平，使其知道病案的利用價(jià)值是病案利用效益實(shí)現(xiàn)的前提條件。

（三）有利于提高病案管理水平

病案管理是對(duì)病案實(shí)體和病案信息兩者的管理，效益評(píng)價(jià)是對(duì)用戶利用病案的受益程度進(jìn)行科學(xué)判斷，通過評(píng)價(jià)，既能發(fā)現(xiàn)病案管理過程中的失誤與不足，也能展現(xiàn)病案管理的成績。通過科學(xué)的病案利用效益評(píng)價(jià)體系有利于提高病案管理水平，更有利于改進(jìn)病案利用的方式、方法及服務(wù)質(zhì)量，激發(fā)病案管理者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)督、督促病案管理健康發(fā)展，促進(jìn)整個(gè)病案管理水平的提高。

四、確定病案利用效益評(píng)價(jià)指標(biāo)的原則

（一）科學(xué)性與全面性相結(jié)合

科學(xué)性就是效益評(píng)價(jià)指標(biāo)必須建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，反映病案價(jià)值轉(zhuǎn)化的基本特征和基本規(guī)律。全面性就是效益評(píng)價(jià)指標(biāo)必須全面綜合地反映病案價(jià)值產(chǎn)生效益的各個(gè)方面和病案價(jià)值功能在應(yīng)有效果方面所發(fā)揮的程度和質(zhì)量，使效益評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠體現(xiàn)病案利用效益形態(tài)、領(lǐng)域和功能的所有方面。

（二）當(dāng)前利用與長期利用相結(jié)合

效益評(píng)價(jià)要關(guān)注病案價(jià)值及其實(shí)現(xiàn)與時(shí)間的關(guān)系，病案價(jià)值隨時(shí)間的變化呈現(xiàn)出兩種截然相反的雙向影響規(guī)律：一種是隨著時(shí)間的推移病案價(jià)值呈現(xiàn)出遞減性的規(guī)律，病案具有當(dāng)前利用價(jià)值；另一種是隨著時(shí)間的推移，病案價(jià)值呈現(xiàn)遞增性的規(guī)律，病案具有長期利用的價(jià)值。在病案利用效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，首先要盡量涵蓋可以即時(shí)產(chǎn)生的效益指標(biāo)，以形成對(duì)病案利用效益評(píng)價(jià)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)；同時(shí)，評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇還要考慮長遠(yuǎn)的發(fā)展需要，以便使病案利用效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用具有較長的適應(yīng)性。

（三）定性分析與定量分析相結(jié)合

效益可以劃分為三類，即可量化的貨幣效益、可量化的非貨幣效益和不可量化的效益。病案利用效益表現(xiàn)形式和表現(xiàn)內(nèi)容的復(fù)雜性和廣泛性，令評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不可能完全是定量指標(biāo)，為了全面的比較，必須考慮所有不確定的因素，使那些難以定量的指標(biāo)可以用定性指標(biāo)來反映。

（四）可用性與標(biāo)準(zhǔn)性相結(jié)合

效益評(píng)價(jià)指標(biāo)的可用性，是指病案利用效益所有評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該能夠用直接或間接的方法進(jìn)行測量及各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)須能統(tǒng)一到某一單位，使評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠評(píng)價(jià)不同的對(duì)象，比較利用效益的實(shí)際程度和優(yōu)劣狀態(tài)。效益評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化，是指在對(duì)病案利用效益進(jìn)行評(píng)價(jià)分析時(shí)，需要對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的初始化處理，使數(shù)據(jù)在一個(gè)確定規(guī)格和能夠無量綱化的標(biāo)準(zhǔn)中得以科學(xué)評(píng)價(jià)。

（五）經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益相結(jié)合

用戶在利用病案時(shí)，有時(shí)直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，間接產(chǎn)生社會(huì)效益，或直接產(chǎn)生社會(huì)效益，間接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益。在評(píng)價(jià)利用效益時(shí)，要全面考慮，只分析經(jīng)濟(jì)效益，忽視社會(huì)效益是片面的；只追求社會(huì)效益，不重視經(jīng)濟(jì)效益，也是錯(cuò)誤的。只有把經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益結(jié)合起來評(píng)價(jià)才能反映利用工作的效益。

五、構(gòu)建病案利用效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方法

（一）德爾菲法的概念

國外對(duì)檔案（病案）利用效益的評(píng)價(jià)比較常見的方法是德爾菲法，德爾菲法又稱專家調(diào)查法，它依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，即專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與調(diào)查人員發(fā)生聯(lián)系，通過多輪次調(diào)查專家對(duì)問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預(yù)測的結(jié)果。德爾菲法廣泛應(yīng)用于各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程。

（二）評(píng)價(jià)專家的選擇

用德爾菲法評(píng)價(jià)病案利用效益必須要有熟悉病案管理的相關(guān)專家，專家可以由以下人員組成，即：醫(yī)院主管部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院主管部門高職稱病案管理人員、醫(yī)院主管病案領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院病案管理高職稱人員、醫(yī)院病案管理高年資人員、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查檔人員。目前病案利用很大部分比例，是利用在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠及查檔，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員熟悉病案的巨大作用。

（三）德爾菲法的實(shí)施步驟

1.確定調(diào)查目的，擬訂調(diào)查提綱。首先必須確定目標(biāo)，擬訂出要求專家回答問題的詳細(xì)提綱，并同時(shí)向?qū)＜姨峁┯嘘P(guān)背景材料，包括預(yù)測目的、期限、調(diào)查表填寫方法及其它希望要求等說明。2.選擇一批熟悉本問題的專家，一般至少為20人左右，包括理論和實(shí)踐等各方面專家。3.以通信方式向各位選定專家發(fā)出調(diào)查表，征詢意見。4.對(duì)返回的意見進(jìn)行歸納綜合，定量統(tǒng)計(jì)分析后再寄給有關(guān)專家，每個(gè)成員收到問卷結(jié)果。5.看過結(jié)果后，再次請(qǐng)成員提出他們的方案，第一輪的結(jié)果常常能激發(fā)出新的方案或改變某些人的原有觀點(diǎn)。6.重復(fù)4、5兩步直到取得大體上一致的意見，對(duì)意見進(jìn)行綜合處理。

對(duì)病案利用效益評(píng)價(jià)研究，可以將病案利用效益清楚準(zhǔn)確地反映給社會(huì)和醫(yī)院管理者，改變病案工作長期得不到社會(huì)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視的局面，推動(dòng)病案事業(yè)健康快速發(fā)展，更好地為社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化科研建設(shè)服務(wù)。在思考評(píng)價(jià)方法的同時(shí)，也應(yīng)該注重建設(shè)評(píng)價(jià)病案利用效益的人才和建立有關(guān)制度，努力使評(píng)價(jià)工作日?；?。

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