楊玉霞

(甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，靜寧 743400)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，后者引起的子宮出血占產(chǎn)后出血的70% ～80%，故降低產(chǎn)后出血發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵在于及早預(yù)防產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。我們對(duì)60例產(chǎn)婦進(jìn)行了治療和觀察，發(fā)現(xiàn)葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛子宮肌肉注射或臀部肌肉注射治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年5月至2011年12月分娩的980例產(chǎn)婦中，選擇存在宮縮乏力性出血高危因素(即有上述產(chǎn)科合并癥而無血液系統(tǒng)疾病)的產(chǎn)婦60例，進(jìn)行臨床觀察?；颊吣挲g20～42歲，平均31歲，其中孕36～37周8例，38～42周42例，超過42周10例。初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。其中雙胎3例，巨大兒15例，羊水過多5例，疤痕子宮5例，妊高征7例，妊娠合并貧血8例，前置胎盤4例，各種因素導(dǎo)致產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)13例。對(duì)上述患者全部應(yīng)用葡萄糖酸鈣和欣母沛聯(lián)合治療產(chǎn)后宮縮乏力性出血，觀察術(shù)時(shí)及產(chǎn)時(shí)出血量。

1.2 藥物 5%葡萄糖溶液100 ml加10%葡萄糖酸鈣20 ml，欣母沛(即卡前列素氨丁三醇［1］，美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)公司生產(chǎn)，250 μg/ml)。

1.3 方法 手術(shù)患者于剖宮產(chǎn)切皮前、自然分娩患者宮口開全時(shí)靜脈滴注5%葡萄糖液100 ml加10%葡萄糖酸鈣20 ml，20 min內(nèi)滴完。后常規(guī)開腹，切開子宮下段，盡量吸盡羊水，并記錄羊水量，待胎兒娩出后，宮壁肌注縮宮素30 U，同時(shí)記錄出血量并觀察宮縮情況，運(yùn)用面積法或容積法計(jì)算出血量，面積法按血染紗布15 cm×15 cm為10 ml血液計(jì)算。自然分娩者胎兒娩出后記錄出血量并觀察宮縮情況，出血量運(yùn)用稱重法或容積法計(jì)算。術(shù)中與產(chǎn)后密切觀察，出血超過300 ml時(shí)立即子宮壁或臀部肌肉注射欣母沛250 μg，15～30 min后可重復(fù)注射，病情加重時(shí)積極治療和搶救。

1.4 療效判定 術(shù)前及產(chǎn)前靜滴葡萄糖酸鈣，術(shù)中或產(chǎn)后注射欣母沛，觀察療效:子宮10 min內(nèi)收縮變硬，手術(shù)切口或陰道出血明顯減少，表示顯效;10～30 min內(nèi)子宮收縮變硬，手術(shù)切口或陰道出血減少，表示有效;30 min后子宮收縮仍乏力，出血量多，重復(fù)注射欣母沛子宮仍不收縮，表示無效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組60例，用藥后48例10 min內(nèi)子宮收縮質(zhì)硬，術(shù)中及陰道出血明顯減少，即顯效，出血量在400～600 ml。9例注射30 min內(nèi)子宮收縮質(zhì)硬，術(shù)中及陰道出血減少，出血量在600～800 ml;1例注射15 min效果欠佳，子宮出血量超過800 ml，積極常規(guī)治療靜滴縮宮素、口服米索前列醇、配血輸血，再次注射欣母沛250 μg，子宮收縮好轉(zhuǎn)，陰道出血減少，即有效 10例?？傆行?6.67%。2例無效，重復(fù)注射欣母沛總劑量750～1 000 μg，每次注射間隔15～30 min，后子宮收縮仍乏力，術(shù)中或陰道出血量達(dá)2 000 ml以上，經(jīng)熱鹽水敷子宮，按摩子宮、應(yīng)用米索前列醇等常規(guī)法均無效，1例休克，1例并發(fā) DIC，經(jīng)輸血、抗休克、治療DIC同時(shí)行子宮切除術(shù)。

2.2 藥物副作用 靜滴葡萄糖酸鈣的不良反應(yīng):4例患者分別出現(xiàn)氣促、一過性胸悶、胃部不適等癥狀，經(jīng)吸氧，未行其它處理自行緩解。注射欣母沛的不良反應(yīng):6例患者分別出現(xiàn)血壓升高、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，對(duì)癥處理后緩解，血壓24 h內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

目前臨床上認(rèn)為產(chǎn)后出血的發(fā)病原因主要分為宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤因素以及凝血因素等四個(gè)方面。宮縮乏力是目前臨床上最為常見的產(chǎn)后出血因素，而導(dǎo)致子宮收縮乏力的原因有:羊水過多、雙胎妊娠、前置胎盤、妊娠合并貧血、產(chǎn)程延長(zhǎng)等妊娠合并癥。由于子宮肌纖維的分布是內(nèi)、外、中三層交織，所以在胎兒娩出后子宮纖維的收縮對(duì)于血管能夠起到有效的壓迫止血效果。如果此時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力現(xiàn)象的話，由于子宮肌纖維不能很好的約束血管，將導(dǎo)致出血的發(fā)生。目前臨床上多采用縮宮素等藥物來刺激宮縮，常用藥物有縮宮素、前列腺素以及麥角新堿等。縮宮素半衰期較短，僅能刺激宮體進(jìn)行收縮;前列腺素則會(huì)影響到血小板的聚集和內(nèi)皮細(xì)胞功能;麥角新堿能夠使子宮上下段同時(shí)產(chǎn)生收縮，也會(huì)使血管平滑肌收縮，減少出血，但是誘發(fā)高血壓的幾率較高，使其在臨床應(yīng)用上受到了一定的限制，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

妊娠時(shí)，孕婦子宮肌肉組織的肌細(xì)胞會(huì)變得很肥大，細(xì)胞漿內(nèi)充滿具有收縮活性的肌漿球蛋白及肌動(dòng)蛋白，同時(shí)，妊娠期產(chǎn)婦血液處于低鈣狀態(tài)。葡萄糖酸鈣可以增加血液中鈣離子的含量，鈣離子是肌肉收縮中的重要離子及具有維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，并促進(jìn)子宮胎盤床血竇關(guān)閉，故在術(shù)時(shí)或產(chǎn)時(shí)補(bǔ)鈣，能使肌漿球蛋白及肌動(dòng)蛋白進(jìn)入到肌細(xì)胞內(nèi)，促使子宮縮復(fù)與收縮，從而擠壓宮壁上的血管使其較曲折迂回，阻滯血流，進(jìn)而也就幫助血栓形成關(guān)閉血竇。再者，鈣離子和凝血因子Ⅳ在外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，可以快速促進(jìn)血液凝固［2］。欣母沛的活性成分是卡前列素氨丁醇，可作為鈣離子載體，刺激縫隙連接形成、抑制腺苷酸環(huán)化酶作用而使平滑肌收縮加強(qiáng)，使整個(gè)子宮平滑肌收縮強(qiáng)而協(xié)調(diào)，增高子宮內(nèi)壓力，促使創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉，作用時(shí)間可持續(xù)2～3 h。葡萄糖酸鈣還能增加欣母沛的敏感性，而注射欣母沛可進(jìn)一步促進(jìn)鈣離子加強(qiáng)肌漿球蛋白及肌動(dòng)蛋白內(nèi)流，促進(jìn)子宮縮復(fù)，使手術(shù)時(shí)或產(chǎn)時(shí)出血量明顯減少［3］。通過臨床觀察，葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛預(yù)防和治療產(chǎn)后出血，療效顯著，本組患者有48例顯效，10例有效，總有效率96.67%。欣母沛的半衰期為30 min，這是由于欣母沛是含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)相比，欣母沛的15-羥基用甲基取代后，可對(duì)抗15-羥脫氫酶對(duì)它的滅活作用，使半衰期延長(zhǎng)，生物活性增強(qiáng)。因此在防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血方面，欣母沛具有更強(qiáng)更持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用［4］。但葡萄糖酸鈣靜脈滴注和欣母沛注射也有一些常見的不良反應(yīng)，本組60例患者使用葡萄糖酸鈣和注射欣母沛后有10例出現(xiàn)不同程度血壓上升、氣促、全身發(fā)熱、惡心，嘔吐，胸悶、腹瀉等不良反應(yīng)，但均較輕微，常規(guī)對(duì)癥處理即緩解消退。因此，葡萄糖酸鈣聯(lián)合欣母沛用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血是安全的。它的禁忌證是過敏，當(dāng)患者有哮喘等病史時(shí)不宜使用。

綜上所述，欣母沛作用持久與葡萄糖酸鈣有明顯協(xié)同及互補(bǔ)作用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用可有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)時(shí)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。對(duì)有產(chǎn)后宮縮乏力性出血危險(xiǎn)的產(chǎn)婦，及時(shí)、盡早使用葡萄糖酸鈣和欣母沛，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌層注射或正常分娩肌肉注射欣母沛，可以增強(qiáng)子宮的收縮，能有效防止孕婦產(chǎn)后大出血。其使用方便、安全、高效、快速，值得臨床推廣應(yīng)用，但術(shù)中及術(shù)后仍然要密切觀察產(chǎn)婦生命體征，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

［1］孫忠實(shí)，史亦麗，孫小芳，主編.國(guó)家新藥新制劑總覽(西藥卷)［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2002:371.

［2］阿麗亞.剖宮產(chǎn)術(shù)前補(bǔ)鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)雜志)，2012，14(8):133.

［3］潘學(xué)田，主編.中國(guó)進(jìn)口藥品手冊(cè)［M］.第3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2001:229-230.

［4］陳 倩，段成城，全望華，等.欣母沛、葡萄糖酸鈣和縮宮素聯(lián)合預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效觀察［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2010，02(04):53-54.