李 斌綜述，王 蕾審校

（中日友好醫(yī)院放射診斷科，北京100029）

肺 孤 立 性 結(jié) 節(jié) （solitar y pul monar y nodules，SPN）是指肺內(nèi)單發(fā)的直徑≤3 c m的圓形或類圓形病灶，不伴有肺炎、肺不張等其他病變，可由多種原因引起［1］。胸部CT檢查是發(fā)現(xiàn)SPN的首選方法，但隨著受檢者接受輻射劑量的增加，其潛在危害也受到更廣泛的關(guān)注，因此如何在X線輻射劑量與診斷圖像質(zhì)量之間找到最佳平衡點(diǎn)成為重要的課題?，F(xiàn)對(duì)低劑量CT在SPN診斷中的研究與應(yīng)用綜述如下。

1 肺孤立性結(jié)節(jié)的診斷方法

1.1 常規(guī)CT 與X線比較，常規(guī)CT具有影像重疊少，密度分辨力高，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢。研究［2］表明，CT診斷敏感度和特異度分別為96.5%和55.8%。但常規(guī)CT檢查輻射劑量較大。

1.2 低劑量CT 低劑量CT對(duì)SPN的檢出率是X線平片的8～10倍。據(jù)文獻(xiàn)［3］報(bào)道，低劑量CT與常規(guī)CT對(duì)SPN的定性診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Naidich等［4］于1990年首次提出了低劑量CT的概念，低劑量掃描參數(shù)一般保持管電壓120～140 k V、螺距1～2，管電流為10～50 mA，層厚為5～10 mm。

1.3 MRI 由于MRI易受呼吸心跳影響，肺本身信號(hào)較低，肺內(nèi)病變檢出率低，掃描時(shí)間較長，費(fèi)用也較高，所以較少用于肺普查。

1.4 PET－CT 僅應(yīng)用PET－CT對(duì)＜10 mm結(jié)節(jié)的定性無價(jià)值，對(duì)10 mm以上結(jié)節(jié)，它的敏感性在80%～100%之間，特異性為40%～100%［5］。應(yīng)用PET－CT聯(lián)合HRCT對(duì)SPN定性診斷的特異性、準(zhǔn)確性及敏感性均高于CT，分別為81.8%，91.7%和97.4%［6］，但是由于核素檢查需要向患者體內(nèi)注入放射性核素，如18F－FDG等，加上CT檢查的X線劑量，其輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單一使用低劑量CT。

2 低劑量CT在肺孤立性結(jié)節(jié)診斷中的可行性與必要性

世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際放射委員會(huì)（IRCP）以及國際醫(yī)學(xué)物理組織（IOMP）制定了醫(yī)療照射質(zhì)量保證和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，來提高X射線的應(yīng)用管理水平，通過合理的步驟在保證診斷要求的同時(shí)使患者接受最小的輻射劑量［7－8］。

文獻(xiàn)［9］報(bào)道，一次常規(guī)胸部CT檢查的有效輻射當(dāng)量為2～25 mSv，當(dāng)患者多次追蹤復(fù)查，其輻射劑量可能成倍增加。流行病學(xué)數(shù)據(jù)已證實(shí)，當(dāng)輻射劑量大于100 mGy時(shí)，患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著提高。由于肺泡腔與肺實(shí)質(zhì)之間，縱隔與周圍脂肪之間有很高的天然對(duì)比度，肺組織X線吸收具有明顯的差異。同時(shí)肺部具有較低的X線吸收率，為低劑量CT在肺部的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，因此胸部非常適合低劑量掃描。隨著自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)（automatictube current modulation，ATCM）的發(fā)展，CT 系統(tǒng)應(yīng)用預(yù)設(shè)噪聲指數(shù)在降低劑量的同時(shí)可保證不同層面圖像質(zhì)量的一致性，隨著噪聲指數(shù)降低，圖像噪聲降低，圖像質(zhì)量提高［10］，保證了診斷的準(zhǔn)確性。

肺孤立性結(jié)節(jié)的良惡性鑒別關(guān)系到治療方案的制定，及患者的生存期和預(yù)后，因此一直是影像學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，40%～50%的SPN屬于早期肺癌［11］，肺癌的5年生存率與臨床分期密切相關(guān)：0期，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上；Ⅰa期，術(shù)后5年生存率為60%；而Ⅱ～Ⅳ期5年生存率則從40%下降到5%以下［12］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高生存率的關(guān)鍵。文獻(xiàn)［13］指出，由于肺組織自身結(jié)構(gòu)具有較高的天然對(duì)比度，圖像噪聲對(duì)肺病變剪除的影響較小，這是低劑量CT掃描的前提條件。低劑量CT與常規(guī)CT檢出的肺結(jié)節(jié)數(shù)量相當(dāng)，多數(shù)結(jié)節(jié)直徑＜5 mm，90%結(jié)節(jié)直徑＜10 mm。由于低劑量螺旋CT對(duì)檢出肺結(jié)節(jié)具有較高的敏感度，其在肺癌普查中的價(jià)值越來越受到重視。低劑量CT與常規(guī)CT對(duì)計(jì)算機(jī)模擬結(jié)節(jié)的檢出率比較，低劑量CT的敏感度及特異度分別為80%和88%，與常規(guī)CT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）［14］。

肺孤立性結(jié)節(jié)所在的肺葉或肺段的位置無助于定性診斷，結(jié)節(jié)大小也不能區(qū)別良惡性，結(jié)節(jié)邊緣的形態(tài)學(xué)特征可以為鑒別提供重要參考依據(jù)。一般來說，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的常見疾病是肉芽腫（占54.0%）、支 氣 管 肺 癌 （占 28.0%）、錯(cuò) 構(gòu) 瘤 （占6.6%）、轉(zhuǎn) 移 瘤 （占 3.5%）和 支 氣 管 腺 瘤 （占2.0%）［15］。對(duì)鑒別良惡性SPN有意義的征象有：深分葉征，鋸齒狀或云霧狀邊緣，毛刺，支氣管充氣征，血管造影征，胸膜造影征，胸膜凹陷征與局限性胸膜增厚，CT暈征等。良性SPN常表現(xiàn)為扇形輪廓，胸膜粘連，粗大毛刺、瘤內(nèi)含脂肪成分或鈣化。具有分葉征、毛刺征、支氣管征、胸膜凹陷征、血管集中征5項(xiàng)中2項(xiàng)者89%為惡性，＜3 c m的病灶具有分葉征者82%為惡性，具有密集細(xì)毛刺征者97%為惡性［16－17］。有的 CT征象既可以見于良性，亦可以見于惡性SPN，但只要與其他CT征象結(jié)合起來分析就不難鑒別。低劑量CT能清晰地顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)結(jié)節(jié)邊緣輪廓和病灶內(nèi)的鈣化、小空洞及脂肪成分的顯示，與常規(guī)CT相比，可提供幾乎相同的圖像信息，而空間分辨力和圖像質(zhì)量無明顯下降。

多數(shù)情況下，對(duì)于小的肺結(jié)節(jié)，定期隨訪是比較安全的，根據(jù)隨訪中結(jié)節(jié)倍增時(shí)間（doubling ti me，DT）來確定其良惡性亦是一個(gè)比較可靠的指標(biāo)。DT＜1個(gè)月或穩(wěn)定時(shí)間＞24個(gè)月應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是良性的。SPN隨訪間隔時(shí)間往往根據(jù)結(jié)節(jié)的大小和密度而定，一般結(jié)節(jié)越大，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)當(dāng)越短；結(jié)節(jié)中組織密度成分越多，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)越短。5 mm以下的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，5～10 mm的結(jié)節(jié)可以3個(gè)月復(fù)查，10 mm以上的結(jié)節(jié)最好1個(gè)月復(fù)查1次，實(shí)性結(jié)節(jié)1個(gè)月隨訪。良惡性結(jié)節(jié)DT存在差異，不同組織學(xué)類型的惡性結(jié)節(jié)，DT不同，小細(xì)胞癌最短，腺癌最長；良性結(jié)節(jié)生長緩慢。

3 低劑量CT肺孤立性結(jié)節(jié)診斷的局限性

在低劑量CT掃描中，噪聲對(duì)不同部位、不同組織結(jié)構(gòu)圖像質(zhì)量的影響程度不同，胸背部軟組織及縱隔結(jié)構(gòu)受噪聲的影響較肺組織明顯，上胸部組織結(jié)構(gòu)受噪聲的影響較下胸部大，圖像質(zhì)量相對(duì)較差。對(duì)于不同部位應(yīng)用不同劑量掃描可以改善圖像質(zhì)量，提高診斷準(zhǔn)確性。

總之，在保證診斷要求的同時(shí)，低劑量CT使患者接受最小的輻射劑量，來滿足肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)良惡性的診斷。

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