尹 茵綜述，甘 潔審校

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南250001）

目前，鉬靶X線攝影是臨床應(yīng)用最普遍的乳腺檢查手段，但其具有輻射性且在年輕女性中、致密型乳腺及高危險基因遺傳女性中的敏感性較低。MRI不但可以彌補(bǔ)鉬靶X線的不足且有良好的軟組織分辨力、無輻射、多方位成像及功能分析等優(yōu)點(diǎn)，對乳腺檢查具有無法替代的優(yōu)勢。為了對不同的乳腺癌患者進(jìn)行個體化的影像學(xué)檢查及提高乳腺癌的早期診斷率及患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)對乳腺M(fèi)RI主要成像技術(shù)、應(yīng)用價值等作一綜述。

1 乳腺M(fèi)RI簡史

1979年P(guān)eter Mansfiel d發(fā)表了第一幅有關(guān)乳腺腫瘤的 MR圖像［1］；1982年 Ross等［2］報道的征象利用T1弛豫時間的測量，乳腺組織的良、惡性病變的征象存在著很大程度的重疊現(xiàn)象；隨后國外有諸多類似的研究均認(rèn)為通過活體組織T1和T2弛豫時間的測量，并不能很好地鑒別乳腺良、惡性病變。1985年我國引進(jìn)了第一臺MR設(shè)備，于此同時德國著名影像學(xué)家Hey wang等首次開始將順磁性對比劑 Gd－DTPA運(yùn)用于乳腺 MRI的診斷中。1986年Haase等［3］提出小翻轉(zhuǎn)角快速梯度回波成像序列（FLASH）是MRI技術(shù)上的一次突破，尤其是FLASH與Gd－DTPA的組合應(yīng)用。20世紀(jì)80年代乳腺的掃描序列主要是SE序列，由于技術(shù)等原因，早期MRI動態(tài)增強(qiáng)時間分辨力和空間分辨力不能兼顧，隨著中高場強(qiáng)MR機(jī)的出現(xiàn)，圖像的信噪比、空間分辨力才逐漸得以提高；3D技術(shù)的應(yīng)用，適合薄層掃描，減少了小病灶的遺漏。

2 乳腺癌的MRI診斷

2.1 早期 MRI的臨床價值 1987年Leivonen等［4］研究認(rèn)為在乳腺癌診斷中最有利和最經(jīng)濟(jì)的檢查組合為臨床檢查、乳腺鉬靶攝影以及細(xì)針穿刺活檢。1994年Dorit等［5］在有關(guān)乳腺成像新方法的文獻(xiàn)中提到乳腺鉬靶X線攝影是當(dāng)時早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最好的成像技術(shù)，當(dāng)時MRI在乳腺方面的應(yīng)用仍沒有得到廣泛認(rèn)可，只是提到未來MRI在乳腺方面的各種潛能，如提高檢測乳腺癌的特異性，減少乳腺良性病變不必要的活檢等。目前，歐美乳腺癌高發(fā)地區(qū)均將MRI作為乳腺X線鉬靶攝影檢查最重要的非創(chuàng)傷性補(bǔ)充手段［6］。

2.2 MRI動態(tài)增強(qiáng)成像 乳腺動態(tài)增強(qiáng)MRI技術(shù)是一種結(jié)合形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)特征的檢查方法。形態(tài)學(xué)上，良性腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑或分葉狀、均勻強(qiáng)化；惡性腫瘤多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣星形或毛刺狀?！懊陶鳌笔侨橄侔┰\斷的一個敏感征象，其主要與腫瘤細(xì)胞的侵犯、纖維組織的增生有關(guān)，敏感性約80%［7］，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；環(huán)形強(qiáng)化是乳腺癌的另一個重要形態(tài)學(xué)征象，據(jù)報道［8］浸潤性乳腺癌有2／3出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化可能與腫瘤中心部位的微血管密度、粗細(xì)、通透性及血流速均小于周邊部位有關(guān)。

病灶早期強(qiáng)化率可以反映血管的密集程度及血流灌注情況，Buadu等［9］認(rèn)為乳腺疾病的 MRI動態(tài)強(qiáng)化特征與微血管密度（MVD）明顯相關(guān)；Gilles等［10］研究的34例導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）呈早期快速強(qiáng)化，其病理組織學(xué)顯示在病變導(dǎo)管的周圍有豐富的血管，而未強(qiáng)化2例DCIS血管稀少。研究表明［9，11］，乳腺良惡性病變的動態(tài)強(qiáng)化有著顯著性差異，大部分乳腺癌呈現(xiàn)早期快速強(qiáng)化；良性病變則強(qiáng)化緩慢或不強(qiáng)化。另有報道［12］稱乳腺腫瘤的惡性病灶早期強(qiáng)化率平均可達(dá)到104%，良性病灶平均為72%；浸潤性乳腺癌90%以上表現(xiàn)為早期強(qiáng)化，將前2 min內(nèi)的強(qiáng)化率大于90%作為良惡性病變的鑒別閾值。李敏等［13］研究認(rèn)為，乳腺癌的早期強(qiáng)化率和MIP血管計數(shù)與良性病變相比有顯著性差異。Tse等［14］發(fā)現(xiàn)乳腺癌的MVD值增高與加速進(jìn)展密切相關(guān)，以腫瘤與正常組織交界處最多見。但也有報道稱，乳腺癌良、惡性病變早期強(qiáng)化率之間有較大重疊，Brinck等［15］稱20%纖維腺瘤表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，且早期強(qiáng)化率可超過浸潤性癌。

時 間－信 號 強(qiáng) 度 曲 線 （ti me－signal intensity curve，TIC）綜合反映病灶的血流灌注和流出等因素，測量動態(tài)TIC時，ROI推薦的大小在2～5個像素，應(yīng)包含最大強(qiáng)化區(qū)，并且還不能包含強(qiáng)化稍弱的區(qū)域，這樣才不會導(dǎo)致曲解信號曲線的特征［1］。根據(jù)Kuhl等［16］提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，將其分3型：Ⅰ型，上升型；Ⅱ型，平臺型；Ⅲ型，流出型。TIC反映病變的良惡性存在一定的重疊，尤其是Ⅱ型曲線，使得診斷的特異性差異較大，為20%～97%［16－17］。另有報道［18］稱，部分乳腺癌由于乏血供，其TIC呈Ⅰ型，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則、不均勻的快速強(qiáng)化［19］，與惡性病變較難鑒別。盡管如此，多數(shù)研究已表明動態(tài)增強(qiáng)MRI已成為敏感度最高的檢查手段，據(jù)報道其對于浸潤性乳腺癌敏感性可達(dá)100%，對于DCIS，其敏感性為40%～100%［20］。

乳腺疾病的病理類型復(fù)雜多樣，部分良、惡性病變的動態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)重疊，目前尚不能完全解釋乳腺疾病的信號變化，如何進(jìn)一步提高動態(tài)增強(qiáng)MRI及各種參數(shù)診斷乳腺癌的特異性是乳腺M(fèi)RI研究的方向。另外，女性生理周期對各種類型乳腺疾病的影響和信號改變，有待更多的關(guān)注和研究。

2.3 MRS MRS技術(shù)是一種無創(chuàng)的檢查方法，可以提供組織代謝方面的信息。1H－MRS在乳腺疾病的應(yīng)用主要是檢測組織中的膽堿復(fù)合峰，惡性腫瘤細(xì)胞增殖加快，細(xì)胞膜合成增多，膜轉(zhuǎn)運(yùn)增加，Cho含量增高，在高場MRI中，乳腺癌患者較正常志愿者相比，在3.20 pp m 處見一明顯的 Cho信號［21］；Bartella等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，在所有乳腺癌病灶中均可檢測到Cho峰，但在3例良性病灶中也出現(xiàn)了Cho峰，MRS的敏感性為100%，特異性為88%。1H－MRS在良惡性病變中也存在部分重疊，因為膽堿是細(xì)胞膜磷脂代謝產(chǎn)物之一，不論良、惡性病變，只要短期內(nèi)迅速生長，1H－MRS就可檢測到Cho峰，并非惡性腫瘤的特異性表現(xiàn)。Stan well等［23］對膽堿復(fù)合峰解析發(fā)現(xiàn)3.22 pp m處PC峰見于乳腺癌患者，3.28 pp m處共振峰見于哺乳期女性及假陽性者；Mackinnon［24］利用 MRS檢測乳腺癌，與針刺活檢結(jié)果相比，其敏感性為95%，特異性為96%，其是根據(jù)Cho／Cr比值。

目前，明確乳腺病灶的良惡性是1H－MRS研究的熱點(diǎn)，由于MRS受磁場強(qiáng)度、磁場均勻性、壓脂壓水性能、空間分辨力、病灶大小等因素的限制，尤以病灶大小的影響最為明顯，Gribbestad等［25］報道，出現(xiàn)Cho信號的所有腫瘤直徑都大于2 c m。如何最大程度減少不利因素的影響，提高其診斷乳腺疾病的特異性，更深入的解析膽堿復(fù)合峰有待于進(jìn)一步的研究。Huang等［26］研究認(rèn)為，常規(guī)動態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合單體素1H－MRS診斷乳腺癌的特異度由62.5%提高到87.5%，若再聯(lián)合T2＊灌注成像，特異性可達(dá)100%。

2.4 DWI 自2002年開始，各種有關(guān)乳腺疾病的DWI研究開始出現(xiàn)，DWI主要用于檢測水分子的自由運(yùn)動程度，腫瘤組織中細(xì)胞密集，間質(zhì)少，阻止水分子擴(kuò)散，ADC值低；良性病灶細(xì)胞密度相對低，ADC值較大［27］。另外，b值的選取也應(yīng)根據(jù)乳腺類型及場強(qiáng)的差異進(jìn)行合理的設(shè)置，b值越大，鑒別良惡性的敏感性越好，但SNR及空間分辨力降低。目前，大量研究［28－29］表明，乳腺DWI的b值應(yīng)選取400～1 000 s／mm2。一些研究認(rèn)為區(qū)分乳腺良、惡性病變ADC值的范圍為（1.29～1.35）×10－3mm2／s，敏感性69.6%～92.3%，特異性75.0%～85.0%［30－31］。

雖然DWI在臨床中的應(yīng)用價值得到了一定的肯定，許多研究結(jié)果也提出了乳腺良惡性病變的ADC閾值；但是ADC值閾值統(tǒng)一性較差、病例數(shù)多有限及根據(jù)乳腺類型進(jìn)行良惡性ADC閾值的研究尚少，另外對于b值的優(yōu)化，兼顧水分子擴(kuò)散權(quán)重和圖像質(zhì)量，客觀反映病變組織水分子擴(kuò)散能力需進(jìn)一步研究。Partridge等［32］研究發(fā)現(xiàn)，通過測量 DWI中ADC值并結(jié)合MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描中的血流動力學(xué)曲線對病灶進(jìn)行綜合分析，可以提高診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性。Eric等［33］研究認(rèn)為，基于BI－RADS圖像特征及患者特點(diǎn)，利用MRI來診斷乳腺疾病預(yù)測惡性病變是一種具有絕對優(yōu)勢的方法。

2.5 磁共振彈性成像（MRE） MRE是一種動態(tài)的成像技術(shù)，通過剪切波對組織的作用而定量地測量組織硬度［34］。觸診對于乳腺癌的篩查及檢出有重要的臨床價值，但易受臨床經(jīng)驗的限制。MRE作為一種定量化的影像“觸診”檢查手段不受臨床經(jīng)驗的限制。Mc Knight等［35］在乳腺 MRE研究中測得癌腫區(qū)域的硬度較正常乳腺組織高418%。單用MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)特異性較低，MRE可作為MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描的重要補(bǔ)充手段，提高診斷的特異性和準(zhǔn)確性［36－37］。

3 乳腺癌的MRI應(yīng)用價值

3.1 乳腺M(fèi)RI檢查優(yōu)勢 雖然乳腺鉬靶X線攝影是目前乳腺疾病公認(rèn)的首選影像學(xué)檢查方法，具有診斷正確性高、費(fèi)用相對較低及操作簡便等特點(diǎn)，可顯示乳腺內(nèi)的腫塊和細(xì)小鈣化灶，但在年青女性中、高危險基因遺傳的女性及致密型乳腺中的敏感性較低［20］。乳腺超聲對妊娠、哺乳期婦女更為適合，但乳腺超聲檢查受操作者主觀因素及技術(shù)水平的影響，且比較費(fèi)時。CT因其相對較大的X線輻射劑量，臨床應(yīng)用較少。目前，在乳腺的影像檢查技術(shù)中，MRI具有以下優(yōu)勢：①三維成像定位更準(zhǔn)確、直觀；②在鉬靶X線檢查難以發(fā)現(xiàn)病灶的致密型乳腺中，具有相對高的檢出率；③對多中心、多病灶及鄰近胸壁、腋窩等部位的病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較敏感；④雙側(cè)乳腺可同時成像及各種后處理技術(shù)的應(yīng)用。

3.2 在乳腺癌高發(fā)人群中的應(yīng)用價值 據(jù)報道［38］攜帶乳腺癌基因（BRCA基因）突變的女性，在一生當(dāng)中患乳腺癌的風(fēng)險高達(dá)60%～90%，用MRI檢測可以較鉬靶X線早發(fā)現(xiàn)家族遺傳性的乳腺癌［39］，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，同時能夠避免高危人群不必要的X射線損傷。

3.3 對乳腺癌術(shù)前評估的價值 術(shù)前腫瘤大小、范圍的確定是決定乳腺癌手術(shù)方式、范圍及其他輔助治療的關(guān)鍵。術(shù)前分期是MRI乳腺成像重要的臨床應(yīng)用，早在1992年人們就利用MRI進(jìn)行乳腺腫瘤大小的測量，結(jié)果顯示比乳腺鉬靶X線機(jī)測量的結(jié)果更精確。Boetes等［1］發(fā)現(xiàn)，乳腺M(fèi)RI和在組織學(xué)標(biāo)本中測量的腫瘤大小無明顯差異，而乳腺鉬靶X線攝影有14%的偏差，超聲有18%的偏差，明顯低估了腫瘤的范圍。更為重要的是，很多患者行MRI檢查后調(diào)整了手術(shù)治療方案，Biglia等［20］研究發(fā)現(xiàn)MRI改變了28.5%的手術(shù)治療方案，其中有19.8%從保乳術(shù)改為了乳房切除術(shù)，有7.7%擴(kuò)大了手術(shù)的范圍。

3.4 對乳腺癌術(shù)后患者的價值 據(jù)文獻(xiàn)［40］報道，物理檢查、X線鉬靶攝影、超聲以及MRI與病理結(jié)果相比符合率分別為19%、26%、35%、71%，由此可見MRI可以更好地反映腫塊的大小，更準(zhǔn)確地對比治療前后腫塊的變化及治療效果。MRI的另一重要作用是區(qū)分“應(yīng)答者”、“無應(yīng)答者”及早發(fā)現(xiàn)腫瘤對藥物的反應(yīng)，從而及時調(diào)整藥物、減少不必要的治療。Jacobs等［41］認(rèn)為通過觀察膽堿含量的變化就可以得知乳腺癌患者對治療的反應(yīng)。Jagannat han等［42］報道89%的患者治療后Cho峰消失或明顯減弱。1H－MRS可用于乳腺癌新輔助化療效果的早期評價中，利用1H－MRS進(jìn)行新輔助化療效果的評價，不僅可以讓我們得知不同個體對某種化療藥物的敏感程度，更重要的是利于臨床優(yōu)化治療方案，從而為患者提供最適合的治療手段。

4 乳腺M(fèi)RI檢查的局限性

乳腺M(fèi)RI檢查的局限性：乳腺M(fèi)RI對鈣化的顯示遠(yuǎn)不如鉬靶X線機(jī)；動態(tài)增強(qiáng)磁共振技術(shù)中TIC的解讀在鑒別乳腺惡性腫瘤與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良惡性病變存在著重疊現(xiàn)象；MRS對設(shè)備性能的依賴及DWI特異性不高等因素在一定程度上局限了乳腺M(fèi)RI在乳腺疾病中的價值；在乳腺癌MRI研究中，很多學(xué)者都忽略了女性生理周期對各個數(shù)據(jù)的影響；在如何提高乳腺癌檢出率中，學(xué)者們研究較多的是MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描和一種新功能成像技術(shù)的單獨(dú)組合，而MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描與2種及多種功能成像技術(shù)的組合研究較少；有關(guān)SWI在評價乳腺癌鈣化灶方面少見報道；如何改善MRI對含有細(xì)小鈣化的乳腺癌的檢出率，一直是有待解決的問題。

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