李雁君

(中國(guó)人民解放軍第113 醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation,ROSC)后會(huì)出現(xiàn)一系列異常病理生理狀態(tài)即心臟驟停后綜合征(post-cardic arrest syndrome,PCAS),為了提高心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后患者出院存活率,通過積極干預(yù),多學(xué)科綜合治療是可以改變預(yù)后的?，F(xiàn)就1例失血性休克導(dǎo)致心臟驟停的救治進(jìn)行介紹及分析。

1 病例介紹

患者,男,60歲,退休干部,因“突發(fā)神志喪失,抽搐20分鐘”于2011年9月3 日16 時(shí)20分入院。入院前20分鐘在醫(yī)院開會(huì)時(shí)突然神志喪失,暈倒在地,四肢抽搐,面色紫紺,脈搏、血壓測(cè)不到,呼吸微弱,同在會(huì)場(chǎng)的心內(nèi)科主任立即給予胸外按壓,吸氧,建立靜脈通道,地塞米松10mg、多巴胺10mg靜脈注射及補(bǔ)液治療,約2分鐘后患者神志有所恢復(fù),血壓80/50mmHg,為求進(jìn)一步診斷治療,收入ICU。

入院后給予生理鹽水、羥乙基淀粉氯化鈉擴(kuò)容,多巴胺維持血壓,血壓在90～102/48～66mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常,每20分鐘1次心電圖提示：竇性心律。床旁B 超示：脾臟下極異常回聲,考慮脾挫裂傷;脾周及盆腔少量積液。床旁胸片示：未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)由4.23×1012/L 降至3.69×1012/L,血紅蛋白(Hb)由132g/L 降至112g/L,血細(xì)胞比容(Hct)由40%降至34%。追問病史,患者于入院前8 天不慎撞到桌子邊緣,感左下胸及左上腹疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腹部B 超示：脾包膜下可見少許暗區(qū)。給予止痛對(duì)癥治療后未進(jìn)一步復(fù)查。結(jié)合患者平素身體健康,近期有明確外傷史、突發(fā)心臟驟停、ROSC后休克難以糾正、動(dòng)態(tài)血常規(guī)變化和其他輔助檢查,排除肺栓塞、急性冠脈綜合征(ACS)、中毒、惡性心律失常和嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等導(dǎo)致的心臟驟停,考慮患者心臟驟停為遲發(fā)型外傷性脾破裂并發(fā)失血性休克所致,急診備血、行剖腹探查手術(shù)?；颊哂谌朐?小時(shí)30分鐘后在全麻下行剖腹探查及脾臟切除術(shù),術(shù)中腹腔內(nèi)吸出約3500mL 鮮血和400g 血凝塊,手術(shù)順利。

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),時(shí)感腹脹、左下胸痛、氣促、心慌。實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶增高(245U/L),腹腔引流液淀粉酶顯著增高(180200U/L);血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比增高(WBC 16×109/L、N 92%);肝功能受損(血清總膽紅素38.1μmol/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶230U/L,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶198U/L);血糖增高(8.97mmol/L);血鈣下降(1.09mmol/L);降鈣素增高(0.46ng/mL);N 端前腦鈉肽增高(1123pg/mL)及心肌酶譜肌酸激酶增高(698U/L);動(dòng)脈血?dú)夥治鋈樗岷蛪A缺乏正常,氧分壓60mmHg,氧分壓/吸入氧濃度(即氧合指數(shù))≤200mmHg;大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性;心電圖：竇性心律,V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變;胸腹CT 平掃：雙肺散在斑片狀、毛玻璃樣改變,左下肺不張,雙側(cè)少量胸腔積液;腸管脹氣明顯提示不全性麻痹性腸梗阻。診斷：(1)心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后;(2)失血性休克;(3)遲發(fā)型外傷性脾破裂;(4)多器官功能障礙綜合征(MODS);(5)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);(6)胰瘺;(7)雙側(cè)肺炎伴胸腔積液;(8)不全性麻痹性腸梗阻。入院后多次院內(nèi)外會(huì)診,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓(CVP)、尿量、腹腔引流量,禁食禁水;胃腸減壓,保持腹腔引流管的通暢;監(jiān)測(cè)膀胱壓,防止腹腔間隙綜合征的發(fā)生;抗感染,防治胰腺炎;恢復(fù)腸道屏障功能,預(yù)防腸道菌群失調(diào)以及腸源性感染;營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)肝、化痰,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;面罩吸氧和必要的鎮(zhèn)靜以改善氧代謝障礙;胸腔閉式引流有利于肺復(fù)張。于2011年10月26 日治愈出院。

2 討論

患者為遲發(fā)型外傷性脾臟破裂,短時(shí)間內(nèi)大量出血,全身有效循環(huán)血量迅速減少,超過機(jī)體的代償能力,冠脈灌注急劇下降,心臟射血突然終止,腦血流量急劇減少,腦組織缺血缺氧,出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致意識(shí)突然喪失、四肢抽搐、血壓脈搏測(cè)不出、呼吸微弱。心臟驟停后立即胸外按壓、開通氣道、吸氧,為心、腦等重要器官提供一定含氧的血流,為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造了積極的條件。心肺復(fù)蘇成功、ROSC 后給予晶體、膠體擴(kuò)容補(bǔ)充血容量、多巴胺維持血壓,改善重要器官功能的同時(shí),積極查找病因?；颊叩牡脱萘恐钡绞中g(shù)和大量輸血后才得到糾正,不可避免地出現(xiàn)缺血再灌注損傷和機(jī)體炎癥反應(yīng)失控,從而導(dǎo)致了MODS 和ARDS 的發(fā)生,這一系列異常病理生理狀態(tài),稱之為心臟驟停后綜合征(PCAS)[1]。由于搶救及時(shí)、治療積極,患者M(jìn)ODS 和ARDS 很快得到了糾正,術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥也得到了有效控制。以上病情變化的根本原因是低血容量導(dǎo)致的失血性休克,所以對(duì)原發(fā)病的治療刻不容緩。

目前創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克屢見不鮮,常合并多發(fā)傷,死亡率非常高,主要來自車禍、高空墜落、銳器傷等所致的腹腔臟器破裂、后腹膜血腫、血?dú)庑?、心包填塞、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重的當(dāng)場(chǎng)死亡或運(yùn)送途中死亡,送入急診室已經(jīng)處于休克或者血流動(dòng)力不穩(wěn)定的患者,應(yīng)立即生命體征的監(jiān)測(cè)、開放氣道、吸氧、傷口包扎止血、斷肢固定、抗休克,在出血未控制的情況下,早期采用限制性體液復(fù)蘇,收縮壓維持在80～90mmHg,可保證重要臟器的血流灌注,可降低出血量、降低MODS 發(fā)生率和病死率[2]。完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鰤A缺乏和乳酸是組織灌注和預(yù)后判斷較好的方法;動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)RBC、Hb、Hct 的變化,可了解血液有無濃縮或稀釋對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有重要的參考價(jià)值;對(duì)于Hb 低于70g/L 的失血性休克,應(yīng)考慮輸血。監(jiān)測(cè)方面除了一般臨床監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)外,休克的氧代謝障礙逐漸得到重視,有條件的醫(yī)院可加強(qiáng)氧代謝如氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜二氧化碳分壓(PaCO2)等的監(jiān)測(cè),對(duì)全身和局部組織灌注的監(jiān)測(cè)和評(píng)估具有較大的臨床意義[3]。盡量減少搬動(dòng)患者,床旁B超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)出血部位,有助于診斷。失血性休克只要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù),是可以降低死亡率、改善預(yù)后的。

隨著心肺復(fù)蘇指南的不斷更新,ROSC 率大幅度提高,但心臟驟停患者存活率仍然很低,ROSC 只是心臟驟停后救治的開始而非終極目標(biāo),為了提高患者出院存活率,需要盡快找出心臟驟停的病因,進(jìn)行治療,降低PCAS 發(fā)生幾率,積極干預(yù),多學(xué)科綜合治療可以改變預(yù)后[4]。

[1]Neumar R W,Nolan J P,Adrie C,et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.A consensus statement from the International Liaision Committee on Resuscitation;the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Commttee;the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;the Council on Cardiopulmonary,Perioperative,and Critical Care;the Council on Clinical Cardiology;and the Stoke Council.Circulation,2008,118：2452

[2]彭吾訓(xùn),吳建華,龔翔.液體復(fù)蘇在未控制性創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(8)：895

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南(2007).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(3)：129

[4]Sunde K,Pytte M,Jacobsen D,et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation,2007,73：29