楊學(xué)堂

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的一個(gè)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約 0.3 ～ 0.94%［1，2］，對(duì)于術(shù)中如何防備喉返神經(jīng)的損傷，還存在一定的爭(zhēng)議［3］。筆者回顧96例甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露方法，預(yù)防喉返神經(jīng)損傷效果可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者中，男35例，女61例;年齡17～52歲。單側(cè)甲狀腺腺瘤或囊腫68例、雙側(cè)甲狀腺瘤或囊腫6例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例、甲狀腺功能亢進(jìn)5例。行雙側(cè)部分切除11例，單側(cè)全切85例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用頸叢阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉下，常規(guī)顯露甲狀腺后，先處理上極，斷甲狀腺懸韌帶，注意保護(hù)喉上神經(jīng)，結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)脈后，將腺體牽向?qū)?cè)，顯露甲狀腺側(cè)葉背面，處理甲狀腺中靜脈，推開(kāi)甲狀旁腺于氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺，喉返神經(jīng)一般在甲狀腺下極背面，與甲狀腺下動(dòng)脈交叉，稍加分離一般可找到，向上追蹤暴露全程，直到入喉，向下至遠(yuǎn)離甲狀腺下極，即可避開(kāi)喉返神經(jīng)切除腺體。

2 結(jié)果

96例患者術(shù)后均無(wú)呼吸困難及窒息發(fā)生，3例術(shù)后輕微聲嘶，約15～30 d聲嘶癥狀消失，查喉鏡聲帶功能正常，療效滿(mǎn)意。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，對(duì)預(yù)防和減輕喉返神經(jīng)的損傷有重要意義［4］。筆者近年來(lái)行甲狀腺手術(shù)常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，效果很好。筆者體會(huì)是:①首先熟悉頸部解剖，尤其是甲狀腺周?chē)馄?。②甲狀腺外科被膜很薄，無(wú)需勉強(qiáng)剝離，但到關(guān)鍵處一定要分離外科被膜，確保在外科被膜內(nèi)結(jié)扎血管，避免損傷神經(jīng)及甲狀旁腺。③甲狀腺懸韌帶是甲狀腺外科被膜增厚并固定于氣管上，位于甲狀腺上級(jí)內(nèi)側(cè)，切斷時(shí)一定要靠近甲狀腺，避免損傷喉上神經(jīng)。④甲狀腺上血管分前后兩組，分離甲狀腺上極時(shí)不要結(jié)扎一組血管后就強(qiáng)行牽拉，一旦甲狀腺背面一組血管牽拉撕破，止血很困難。⑤甲狀腺中靜脈有時(shí)缺如。⑥熟悉喉返神經(jīng)的走形及周?chē)M織關(guān)系，正確尋找辨認(rèn)喉返神經(jīng)是防止損傷的關(guān)鍵，甲狀腺中下1/3處背側(cè)喉返神經(jīng)多與甲狀腺下動(dòng)脈交織，該部視野清晰軟組織疏松，神經(jīng)走向固定，筆者是切斷甲狀腺中靜脈后，即向下在氣管食管溝內(nèi)分離，甲狀腺下動(dòng)脈位于此處，看到甲狀腺下動(dòng)脈后向內(nèi)側(cè)稍加分離，即可看到于甲狀腺交叉走形的喉返神經(jīng)。神經(jīng)色白約0.1～0.2 cm較易辨認(rèn)。⑦喉返神經(jīng)有0.5%～1.0%的先天性解剖畸形，即直接發(fā)自頸部的喉返神經(jīng)，稱(chēng)為“喉不返神經(jīng)”。⑧術(shù)中細(xì)心操作，避免不必要的出血。不可盲目鉗夾組織，特別是喉返神經(jīng)入喉平面與甲狀腺下動(dòng)脈周?chē)⌒慕馄首屑?xì)止血，保持術(shù)野清晰，并不要使用電刀，同時(shí)要保持喉返神經(jīng)的血供，尋找喉返神經(jīng)時(shí)要從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)血供是由神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)入神經(jīng)外膜。⑨氣管食管溝與喉返神經(jīng)關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定，左右喉返神經(jīng)在頸部走向略有不同，左側(cè)喉返神經(jīng)緊貼氣管食管溝垂直上行，神經(jīng)多位于甲狀腺下動(dòng)脈后方與之交叉，而右側(cè)喉返神經(jīng)位于氣管食管溝前方偏外，斜向上方。⑩行走于氣管與甲狀腺下動(dòng)脈所形成的三角形區(qū)域內(nèi)位置淺表，多行于動(dòng)脈前方與之交叉。一般喉返神經(jīng)直行于氣管食管及其外側(cè)0.2～1.0 cm層面內(nèi)［4］。此處喉返神經(jīng)分支少，血管網(wǎng)少，在此處找到喉返神經(jīng)后向上、下顯露。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，損傷風(fēng)險(xiǎn)小?；仡櫣P者行96例顯露喉返神經(jīng)切除甲狀腺手術(shù)，體會(huì)到甲狀腺手術(shù)主動(dòng)暴露喉返神經(jīng)是避免損傷的最好方法，只要術(shù)中嚴(yán)格操作，手術(shù)安全且術(shù)后很少發(fā)生并發(fā)癥。

［1］李建強(qiáng)，劉奇華，唐自強(qiáng)，甲狀腺切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義.中華普通外科雜志，1999，8(2):210-213.

［2］Aburahma AF，Choueiri MA，Carnial and cervical nerve injurys after repeat carotid endarterctomy.J Vasc Surg，2000，32(4):649-654.

［3］張社芹，易文君，李志群，等.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺良性病變手術(shù)中的意義.中國(guó)普通外科雜志，2009，18(5):484.

［4］張誠(chéng)華，姚清勇，董少良，等.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因分析.中國(guó)普通外科雜志，2000，9(6):564-565.