彭繼寧

在人類醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的背景下，各項(xiàng)醫(yī)療手段的豐富性與人性化特點(diǎn)越來越突出，而其中在醫(yī)學(xué)中，對(duì)于人文關(guān)懷理念的大力推進(jìn)，也讓醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代文明的進(jìn)程里越加地體現(xiàn)出為患者著想，以人為本的行業(yè)特征。而在產(chǎn)科范圍里，對(duì)于產(chǎn)婦的痛苦，關(guān)注度也越來越高，相應(yīng)的，研究出的手段與方法也越來越多，如水中分娩來減輕產(chǎn)女疼痛等等，而其中硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的方法，對(duì)于產(chǎn)婦的疼痛，有著明顯的減輕作用，甚至讓產(chǎn)科在服務(wù)質(zhì)量與新生兒健康情況，也有了很大的提高，正是介于此項(xiàng)技術(shù)對(duì)于產(chǎn)科的意義，對(duì)于產(chǎn)婦的人文關(guān)懷性質(zhì)，筆者對(duì)規(guī)?；_展硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛有著很大的驅(qū)動(dòng)力，也借本文進(jìn)行呼吁，從而讓硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)為更多的產(chǎn)婦提供服務(wù)。

1 分娩疼痛的規(guī)律

當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)陣痛情況時(shí)，其陣痛產(chǎn)生的規(guī)律會(huì)隨著產(chǎn)程的進(jìn)展產(chǎn)生變化［1］。在相對(duì)的疼痛產(chǎn)生階段下，可以總結(jié)出以下規(guī)律：

1.1 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)無法定位的疼痛，且在內(nèi)分泌的發(fā)展上，有了明顯的變化，對(duì)于神經(jīng)反射區(qū)域，尤其以副交感神經(jīng)區(qū)域，出現(xiàn)疼痛，如下腹部與腰背部等部位，那么就意味著產(chǎn)婦進(jìn)入了第一個(gè)產(chǎn)程。這時(shí)的疼痛主要是由于牽拉而引起的內(nèi)臟痛。

1.2 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)位置明顯，疼痛巨大，如刀割一般的尖銳疼痛時(shí)，且出現(xiàn)無法控制的喊叫，體表出汗，心跳速度加快，同時(shí)伴有血壓升高等可見性變化。主要疼痛部位會(huì)集中出現(xiàn)于恥骨的聯(lián)結(jié)部位，在產(chǎn)道與肛門處出現(xiàn)銳痛。以上就為產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程的疼痛特征，這主要是由于伸展與撕裂造成的軀體性疼痛。

由于疼痛的存在與劇烈，臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎兒會(huì)的含氧量會(huì)減少，且會(huì)出現(xiàn)酸中毒，并且由于疼痛的持久性，初產(chǎn)婦一般陣痛時(shí)間為十到十二個(gè)小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦為六個(gè)小時(shí)以下，這個(gè)過程里，產(chǎn)婦會(huì)由于心理上的恐懼與焦慮產(chǎn)生身心疲憊，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成產(chǎn)后的抑郁與精神性損傷。

2 硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)的操作要點(diǎn)

正是由于產(chǎn)婦疼痛對(duì)于分娩的影響，由此應(yīng)激源所造成的神經(jīng)內(nèi)分泌連鎖反應(yīng)，對(duì)于產(chǎn)婦與胎兒的基礎(chǔ)代謝率，胎盤輸氧量與供血量等等，都會(huì)產(chǎn)生極大的影響。所以，對(duì)于分娩痛的鎮(zhèn)痛技術(shù)不僅對(duì)于產(chǎn)婦是個(gè)福音，在生理上，對(duì)于產(chǎn)婦的體能消耗的降低，減少產(chǎn)褥期的恢復(fù)時(shí)間，防止產(chǎn)婦過度疲勞與衰弱是有著相當(dāng)大作用的。而同時(shí)，對(duì)于保障胎兒的健康，胎盤的環(huán)境的穩(wěn)定都有著保護(hù)作用。不僅減少了因?yàn)樘弁炊斐审w質(zhì)不佳型產(chǎn)婦的抵抗力降低狀況，而且對(duì)于產(chǎn)婦的心理與生理上的保護(hù)作用也相當(dāng)明顯。

而對(duì)于硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)來說，在臨床上，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于母嬰的安全性是相當(dāng)高的，且在臨床實(shí)驗(yàn)中證明，鎮(zhèn)痛的速度快，不會(huì)造成明顯性創(chuàng)傷，產(chǎn)婦不僅可以保持清醒頭腦參與分娩，同時(shí)不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的正常宮縮與活動(dòng)造成任何不利影響，再加上方法的簡單易操作，這都為規(guī)?；_展硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛提供了優(yōu)良條件。也正由于這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用上，范圍逐漸擴(kuò)大。

2.1 硬膜外聯(lián)合麻醉的操作要點(diǎn) 實(shí)施條件：宮口大小2～3 cm。即兩指以上時(shí)。產(chǎn)婦姿勢：向左側(cè)臥，雙膝屈向胸部。第一次用藥(1.33 ml)：芬太尼2.5 μg，布比卡因2.5 mg，麻黃素20 mg，葡萄糖0.25 g。第二次用藥：0.075%布比卡因50 ml，芬太尼50 μg。操作手法：穿刺針為25號(hào)腰麻穿刺針。位置為L2～3或L3～4的間隙。刺入硬膜腔空心后，入蛛網(wǎng)膜下腔位置，回抽現(xiàn)腦脊液時(shí)注入第一次所用藥。注入后，硬膜外導(dǎo)管替換長針，接入微量注射泵，麻醉平面為小于注入第二次所用藥。速度10 ml/h。

注意事項(xiàng)：1、第一次所用藥需在宮縮時(shí)注入［3］。2、宮口開全后，不得繼續(xù)注藥。

2.2 醫(yī)學(xué)上對(duì)于分娩陣痛的級(jí)別內(nèi)容 共四級(jí)，依據(jù)臨床產(chǎn)婦主觀感受數(shù)據(jù)制定：Ⅰ級(jí)：不出汗，沒有感覺，不影響活動(dòng)，感覺細(xì)微與微汗都屬于這一級(jí)。Ⅱ級(jí)：小范圍疼痛，汗少，屬于產(chǎn)婦可忍受范圍。Ⅲ級(jí)：中間階段，影響明顯，汗多，難以控制，情緒激動(dòng)，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。Ⅳ級(jí)：強(qiáng)烈階段，無法控制，叫喊，汗多，無法與醫(yī)生合作。

2.3 鎮(zhèn)痛效果驗(yàn)證(ⅠⅡ級(jí)：鎮(zhèn)痛有效。Ⅲ、Ⅳ級(jí)：鎮(zhèn)痛無效。) 臨床數(shù)據(jù)中：出現(xiàn)Ⅰ級(jí)為82%；出現(xiàn)Ⅱ級(jí)為18%，驗(yàn)證結(jié)果：鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)顯著。使用硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)后，產(chǎn)婦的活躍期時(shí)間明顯增長，在宮口的張開上，速度得到提高，對(duì)產(chǎn)程和胎兒窘迫與新生兒窒息上都沒有出現(xiàn)不利表現(xiàn)［4］。與正常情況下沒有采用硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床案例相比，產(chǎn)婦自然順產(chǎn)率提高，相對(duì)應(yīng)的剖宮產(chǎn)得到了有效控制。產(chǎn)后出血上也沒有明顯區(qū)別，而在用藥反應(yīng)上，沒有出現(xiàn)頭痛、尿潴留、皮膚瘙癢、嘔吐癥狀且血氧飽和度平均為99%。在對(duì)脈搏、血壓、呼吸的觀測中，均為正常。

2.4 硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)臨床表象 硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床作用主要在于其藥量小，濃度低的麻醉藥配給上，由于這種麻醉藥對(duì)于產(chǎn)婦的肌肉力量與交感神經(jīng)都不會(huì)產(chǎn)生影響，產(chǎn)婦不僅可以進(jìn)行自由活動(dòng)，甚至還可以進(jìn)食補(bǔ)充體力［5］。由于麻醉藥只有T10以下的平面，那么在宮縮上也不會(huì)造成影響。只在L2～3或L3～4的間隙進(jìn)行穿刺，就讓L1～4，S2～4的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制下的子宮頸，盆腔肌肉與產(chǎn)道肌肉張力降了下來，甚至消失。綜合以上因素，就達(dá)到了優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果與提高產(chǎn)婦活躍期時(shí)間，提高順產(chǎn)率的效果。

3 推行“硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)”的不利因素

硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國家與地區(qū)的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，這得益處于西方全社會(huì)對(duì)于產(chǎn)婦分娩的人道主義關(guān)懷與重視，相對(duì)應(yīng)的，西方麻醉師的配備不僅在初產(chǎn)婦長達(dá)十小時(shí)的產(chǎn)程里，可以進(jìn)行開宮口后的麻醉跟蹤與服務(wù)，還可以在充沛的醫(yī)療人員的配給下，進(jìn)行更細(xì)致的產(chǎn)婦單獨(dú)服務(wù)。且由于西方經(jīng)濟(jì)條件的支撐，這些因素都為大范圍普及與推廣硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)提供了條件［5］。但在國內(nèi)，對(duì)于產(chǎn)痛認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，甚至有些產(chǎn)婦認(rèn)為產(chǎn)痛是無需要避免也是無法避免的，從心態(tài)上不會(huì)采取主動(dòng)的方式。而醫(yī)院自身在人員方面的配備不足，如硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)中最重要的麻醉師人員相當(dāng)緊張，按每一至兩張手術(shù)床配備就已經(jīng)相當(dāng)吃緊，更加無法想像產(chǎn)婦十個(gè)小時(shí)的產(chǎn)程里全程進(jìn)行跟蹤麻醉與服務(wù)。而在設(shè)備方面，相當(dāng)一部分醫(yī)院對(duì)于常規(guī)性工作已經(jīng)應(yīng)接不暇，更加缺少主動(dòng)性來進(jìn)行硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣與應(yīng)用。而在思想方面，由于硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)于助產(chǎn)士工作量與產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)都會(huì)提高，幾種因素疊加起來，就造成目前我國硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用率不足1%的現(xiàn)狀。

4 結(jié)語

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)的劃分上，分娩的產(chǎn)痛排在第二位，而第一位是燒灼痛。這可以形象地表明出產(chǎn)痛對(duì)于產(chǎn)婦的生理負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)，如何有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，不僅在產(chǎn)科臨床分娩上，是提高產(chǎn)婦活躍期，減少產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)的必要有段，同時(shí)也是有效保證新生兒的健康，避免新生兒由于產(chǎn)婦產(chǎn)痛影響而造成的不穩(wěn)定因素的強(qiáng)大保障。對(duì)于我國醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展，服務(wù)于人民，保障人口素質(zhì)的工作要求上，也起著關(guān)鍵性的作用。通過分享硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以保障產(chǎn)婦與胎兒享受分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)有權(quán)利，讓產(chǎn)婦可以得到安全無痛的醫(yī)療服務(wù)，讓胎兒在宮內(nèi)與宮外都可以得到妥善的保護(hù)。硬膜外聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的規(guī)?；茝V與應(yīng)用依賴于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，筆者希望通過技術(shù)的不斷改進(jìn)與推廣，最終讓所有產(chǎn)婦與新生兒都能享受到新時(shí)代充滿人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

［1］ 劉濤．分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展．國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2004(2)．

［2］ 謝開榮．腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛150例分析．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006(8)．

［3］ 黃志燕．患者自控腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用及護(hù)理．護(hù)理實(shí)踐與研究，2007(5)．

［4］ 郝秀珍．實(shí)施硬膜外麻醉無痛分娩的觀察分析及意義．中國醫(yī)藥指南：學(xué)術(shù)版，2008(11)．

［5］ 周海慧．蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果觀察．浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005(4)．