施潤(rùn)松 蔣 俊 李 翔 付永芬 董于華 張 輝 李 朝 劉麟驥 黎 健

(云南省昆明市西山區(qū)第三人民醫(yī)院泌尿外科，昆明 650113)

上尿路結(jié)石(腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石)既往采用開放切開取石，1976年，F(xiàn)ernstrom和Johannson第1次真正意義上應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺建立的皮腎通道取石、套石成功，標(biāo)志著經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的開始［1］?，F(xiàn)今，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)已成為治療上尿路結(jié)石的首選主要方法。我院2008年9月～2011年12月采用B超引導(dǎo)穿刺微通道經(jīng)皮腎鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石105例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組105例，男68例，女37例。年齡18～73歲，(30．6±10．1)歲。術(shù)前均行 B超、泌尿系平片(kidneys，ureters and blandder，KUB)、靜脈尿路腎盂造影(intravenous urogram，IVU)、常規(guī)腎臟CT，43例根據(jù)相關(guān)檢查選擇CT尿路成像(CT urography，CTU)。結(jié)石存留時(shí)間8個(gè)月 ～4年，(2.1±1．4)年。腎結(jié)石81 例，結(jié)石直徑 1．5 ～3．5 cm，(2．5 ±1．8)cm，其中不完全性鹿角狀腎結(jié)石2例，腎下盞結(jié)石18例，腎盂結(jié)石25例，腎盂輸尿管連接部結(jié)石36例;輸尿管結(jié)石16例，結(jié)石直徑 1．0～1．8 cm，(1．2 ±0．7)cm，均在輸尿管上段 L4以上;結(jié)石伴輸尿管結(jié)石8例。右側(cè)59例，左側(cè)46例。輕度腎積水29例，中度腎積水47例，重度腎積水16例，無積水13例。既往行腎切開取石術(shù)3例，輸尿管切開取石術(shù)8例，體外震波碎石術(shù)11例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①腎結(jié)石直徑≥1．5 cm;②輸尿管結(jié)石橫徑≥1．0 cm，結(jié)石位于L4橫突以上;③非腎盞憩室結(jié)石;④非腎結(jié)石合并同側(cè)惡性腫瘤;⑤非多囊腎、孤立腎、海綿腎、異位腎、馬蹄腎、移植腎等結(jié)石;⑥無脊柱嚴(yán)重畸形;⑦體重指數(shù)(body mass index，BMI)≤30;⑧非妊娠期結(jié)石;⑨無未能控制的尿路感染;⑩無其他手術(shù)禁忌等。

1．2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉72例，全身麻醉33例。先于膀胱截石位下，Wolf F8．0/9．8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管逆行達(dá)輸尿管結(jié)石處或腎盂探查，再逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管盡量到達(dá)腎盂，做人工腎積水使用，留置F16導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，腹部墊高使腰部與胸部水平，于肩胛下角線與腋后線間第12肋下或11肋間區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)。B超先掃描確定擬穿刺腎臟上、下極，B超探頭縱掃描、橫掃描交替全面掃描，了解腎積水狀況，結(jié)石分布、大小、多少，腎實(shí)質(zhì)厚度和腎竇，了解肝、脾、腸管、胸膜、肺等腎周圍臟器與腎臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系，排除穿刺通道是否有臟器遮擋。確定好擬穿刺的腎盞、皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度后，在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下用18 G腎穿刺針向目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺的同時(shí)經(jīng)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，拔出穿刺針芯如有液體從穿刺針鞘內(nèi)快速溢出，則證實(shí)穿刺已成功。置入斑馬導(dǎo)絲至少10～15 cm于腎盂內(nèi)，以防穿刺通道丟失。尖刀沿穿刺針鞘切開皮膚1．0～1．5 cm，退出穿刺針鞘。筋膜擴(kuò)張器順斑馬導(dǎo)絲從F6開始，以F2遞增，擴(kuò)張至F16，留置peel-away薄鞘。順利建立經(jīng)皮腎通道后，在視頻監(jiān)視器和灌注泵脈沖洗下，沿 peel-away薄鞘插入 F8．0/9．8輸尿管硬鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。探查和尋找結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將peel-away薄鞘遠(yuǎn)端罩住結(jié)石表面固定;如為輸尿管結(jié)石則鏡子沿腎盂輸尿管連接部順行達(dá)結(jié)石處。將合肥科瑞達(dá)65 W鈥激光碎石機(jī)功率調(diào)整為習(xí)慣碎石功率35～60 W，沿輸尿管鏡操作通道置入365 μm鈥激光光纖達(dá)結(jié)石邊緣，采用“蟲蝕樣碎石”從結(jié)石邊緣將結(jié)石粉碎至＜1～2 mm3顆粒甚至是粉末。碎石結(jié)束后，仔細(xì)檢查各盞，確定無大結(jié)石殘留。拔除F5輸尿管導(dǎo)管，輸尿管鏡下順行置入F5雙J管作內(nèi)引流。然后經(jīng)peel-away薄鞘置入F14硅膠經(jīng)皮腎專用腎造瘺管達(dá)腎盂作外引流。如因殘石阻擋于輸尿管內(nèi)不能順行置入雙 J管，先經(jīng)peel-away薄鞘置入F14硅膠經(jīng)皮腎專用腎造瘺管達(dá)腎盂作外引流后，再次翻身改膀胱截石位，經(jīng)輸尿管鏡下逆行置入F5雙J管。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)對(duì)癥處理，24 h后拔除尿管。術(shù)后3～7 d復(fù)查KUB平片，了解有無結(jié)石殘留，如果有大結(jié)石殘留，在術(shù)后1周行二期手術(shù)碎石或行體外震波碎石;如果無大結(jié)石殘留，雙J管位置正常，夾閉腎造瘺管24 h后無特殊不適，拔除腎造瘺管。術(shù)后2～6周膀胱鏡下拔除F5雙J管。

2 結(jié)果

100例單通道一期碎石取石，術(shù)后3～7 d復(fù)查KUB平片:91例結(jié)石取凈，一期清石率 86．6%(91/105);9例殘留小結(jié)石行二期MPCNL碎石或取石術(shù)，其中2例單通道二期術(shù)后仍小結(jié)石殘留，患者放棄再行三期手術(shù)，改行ESWL后結(jié)石排凈。3例穿刺已成功，行筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后置入輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎通道已丟失，重新定位穿刺，通道丟失率2．9%(3/105)。5例穿刺失敗，穿刺失敗率4．7%(5/105):2例1～3次ESWL輔以中藥排石治療后結(jié)石排凈;3例中轉(zhuǎn)開放切開取石術(shù)。所有患者未行雙通道或多通道取石，未發(fā)生胸膜及腸管等臟器損傷，無輸血。手術(shù)時(shí)間 70～150 min，(80．5±10.2)min;術(shù)中出血量 20 ～100 ml，平均 50 ml。6例拔除腎造瘺管后肉眼血尿，平臥休息和抗炎止血處理后好轉(zhuǎn)。17例拔除腎造瘺管后，皮膚造瘺口明顯漏尿，行直立位或坐位，加強(qiáng)更換敷料后1～2 d漏尿停止。1例膀胱鏡下拔除F5雙J管過程中膀胱內(nèi)未見F5雙J管末端，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管約6 cm后見F5雙J管末端已在輸尿管管腔外，拔出F5雙J管后觀察無不適。105例隨訪8～32個(gè)月，(10．6±3．5)月，4例結(jié)石復(fù)發(fā)，因結(jié)石偏小行中醫(yī)排石湯排石后治愈。

3 討論

初期，我院對(duì)MPCNL的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)，在選擇引導(dǎo)穿刺定位設(shè)備的持續(xù)性不強(qiáng)，有時(shí)X線，有時(shí)B超或CT，導(dǎo)致穿刺失敗率、殘石率及并發(fā)癥均偏高，對(duì)開展MPCNL的信心打擊過大，曾一度放棄MPCNL，改傳統(tǒng)切開取石術(shù)。2009年起嚴(yán)格篩選病例，堅(jiān)持采用超聲引導(dǎo)定位穿刺，通道僅擴(kuò)張至F14～F16(微通道)，穿刺成功率明顯提高，我們認(rèn)為MPCNL成功的關(guān)鍵在于:①選擇合適病例;②精確引導(dǎo)定位穿刺;③微通道建立;④有效的碎石工具;⑤具有精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的哲學(xué)思維［2］。

3．1 選擇合適病例

不是所有結(jié)石患者都需要手術(shù)，也不是MPCNL能處理所有的結(jié)石。如果手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)前病人的選擇，與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件和設(shè)備設(shè)施不匹配及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不符，一味追求MPCNL，是盲目、危險(xiǎn)、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的。根據(jù)結(jié)石的大小、形態(tài)、位置、腎積水的程度等將上尿路結(jié)石分為5種類型［3］:Ⅰ型，結(jié)石位于輸尿管上段或腎盂，輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)或腎盂，合并腎中度積水;Ⅱ型，結(jié)石位于輸尿管上段或UPJ或腎盂，合并腎重度積水;Ⅲ型，結(jié)石位于腎盂、UPJ或輸尿管上段，合并腎輕度積水或無積水，腎實(shí)質(zhì)厚度正常者;Ⅳ型，腎多發(fā)結(jié)石，結(jié)石除位于腎盂外，上盞、中盞、下盞的其中1或2個(gè)腎盞有結(jié)石;Ⅴ型，結(jié)石呈鹿角狀，填充于腎盂和各腎盞內(nèi)。Ⅰ、Ⅱ型病例是UPJ或腎盂結(jié)石合并中重度腎積水，B超引導(dǎo)下于第11肋間經(jīng)腎中盞后組穿刺，多能滿意碎石取石。Ⅲ型結(jié)石因無積水空間小或積水較少，建立通道難度頗大，穿刺失敗率較高，早中期開展MPCNL者手術(shù)有較大的難度。Ⅳ型手術(shù)難度更大，選擇腎中盞的后組盞或有積水的腎盞穿刺，建立主通道取出主要的結(jié)石，二期才能達(dá)到手術(shù)預(yù)期目的。應(yīng)熟練開展Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，積累一定手術(shù)數(shù)量后再開展Ⅳ型手術(shù)。Ⅴ型，結(jié)石填充整個(gè)腎盂、腎盞，需要多通道及二、三期手術(shù)才能達(dá)到治療效果，是手術(shù)難度最大、殘石率最高的一型，早中期開展MPCNL者及一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)須慎重選擇此型病例。通過結(jié)石分類和循序漸進(jìn)的選擇病例以后，穿刺成功率、清石率提高，上尿路結(jié)石患者得到合理安全的處理。

3．2 精確引導(dǎo)定位穿刺

選擇B超引導(dǎo)對(duì)患者沒有射線輻射損害，特別對(duì)手術(shù)醫(yī)師需長(zhǎng)期反復(fù)的操作環(huán)境沒有職業(yè)危害;另外，選擇超聲引導(dǎo)比選擇X線和CT引導(dǎo)更靈活、安全、實(shí)用。手術(shù)醫(yī)師通過對(duì)彩色B超的原理，設(shè)備調(diào)試，不同組織臟器的聲像的學(xué)習(xí)，能初步掌握超聲醫(yī)師所具備的技能。手術(shù)醫(yī)師能在手術(shù)臺(tái)上自如的左手握B超探頭，右手持腎穿刺針，在B超監(jiān)視下，動(dòng)態(tài)掃描確定擬穿刺腎臟上、下極;縱切面、橫切面交替全面掃描，了解患腎結(jié)石分布、大小、多少，腎積水狀況，腎實(shí)質(zhì)厚度，腎竇情況，不斷調(diào)整后綜合處理下能1針穿刺成功。超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn):①超聲能多切面、多角度掃描腎臟，特別腎盞擴(kuò)張和存在結(jié)石時(shí)能較準(zhǔn)確地穿刺后組腎盞;②清晰顯示腎實(shí)質(zhì)厚度;③實(shí)時(shí)掃查，動(dòng)態(tài)監(jiān)視，動(dòng)態(tài)了解腸管、肝、脾、胸膜、肺等臟器與腎臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系，排除穿刺通道是否有臟器遮擋;④B超設(shè)備簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)不復(fù)雜，可自如進(jìn)出手術(shù)室，無輻射損害。

3．3 微通道建立

傳統(tǒng)PCNL皮腎通道為F24～F36，術(shù)中創(chuàng)傷大，出血明顯，術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。MPCNL皮腎通道為F14～F16，通道明顯變細(xì)，術(shù)中擺動(dòng)輸尿管鏡時(shí)對(duì)腎皮質(zhì)的撕裂傷減小，出血少，術(shù)中術(shù)后輸血率低。F14～F16的小通道顯著地降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)輸血率降低至1%以內(nèi)，并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，手術(shù)成功率也隨之提高［4］。

3．4 有效的碎石工具

65 W鈥激光光纖通過內(nèi)鏡操作腔道抵達(dá)結(jié)石邊緣，通過脈沖式激光碎石。粉碎后的結(jié)石體積為1～2 mm3顆粒甚至是粉末，較氣壓彈道或超聲液電碎石后的結(jié)石體積小，很容易隨水流沖出，一定程度上彌補(bǔ)微通道處理直徑＞2 cm的大結(jié)石時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的不足。鈥激光直視下碎石，操作簡(jiǎn)便，組織損傷小，是理想的碎石工具。

3．5 精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的哲學(xué)思維

精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的哲學(xué)思維:精心管理、精密設(shè)計(jì)、精細(xì)操作的實(shí)際運(yùn)用。微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)環(huán)節(jié)更多，視角和圖像迥然不同，對(duì)設(shè)備器械依賴性更大，手術(shù)醫(yī)師必須掌握B超操作，碎石系統(tǒng)鈥激光機(jī)身保養(yǎng)，愛護(hù)光纖，調(diào)試灌注泵，攝錄監(jiān)視系統(tǒng)的電子光學(xué)鏡頭專業(yè)擦拭保養(yǎng)，輸尿管鏡各個(gè)細(xì)小元件的上油維護(hù)，就如同軍人一樣有了“精良武器”，是打贏仗的前提。術(shù)前要精心挑選與手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)力相匹配的病人、精心權(quán)衡病人受益與醫(yī)方獲利的共贏性、精心選擇麻醉方式。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要善于與患者和家屬的溝通交流，很好的溝通交流后醫(yī)療中如有不足的情況處理也比較順利。

1 曾國(guó)華，李 遜，主編．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．1 －3．

2 王秋生．精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的哲學(xué)思考．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(2):101．

3 顧思平，毛厚平，辛 軍，等．開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的病例選擇及治療決策(附453例報(bào)告)．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):325－328．

4 郭應(yīng)祿，主編．泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004．121－130．