陳欽壽 車(chē)斯堯 潘思波 何飛杏 何龍光 黎福良 李大生

(廣東省高州市人民醫(yī)院肝膽外科，高州 525200)

腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)最早由Stoker等報(bào)道，該術(shù)式目前已成為治療膽總管結(jié)石的常用方法［1］。LCBDE術(shù)后留置T管及拔管所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥和影響術(shù)后生活質(zhì)量已備受關(guān)注。2010年1月～2012年12月，我院對(duì)21例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組21例，男11例，女10例。年齡32～68歲，平均51．5歲。21例均有右上腹疼痛癥狀，伴有畏寒、發(fā)熱7例，體溫最高達(dá)39．0℃，16例伴黃疸［TBIL 42．5 ～235．4 μmol/L，平均 83．4 μmol/L(我院正常值 5．10 ～17．1 μmol/L);DBIL 34．5 ～187．6 μmol/L(我院正常值0 ～6．84 μmol/L)］，18 例 AST 66～231 U/L，平均91．5 U/L(正常值0 ～40 U/L)。膽總管直徑 1．1 ～2．5 cm，平均 1．5 cm;結(jié)石數(shù)量1～6枚，直徑0．7～2．5 cm，平均1．2 cm。病程1個(gè)月～8年，平均11個(gè)月。均無(wú)膽道手術(shù)史，合并糖尿病1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):近1周內(nèi)未出現(xiàn)明顯腹痛、畏寒、發(fā)熱癥狀，黃疸可較前消退;術(shù)前B超、上腹部CT檢查提示為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;術(shù)中膽總管擴(kuò)張，直徑≥1．0 cm;術(shù)中膽道鏡檢查膽總管下段無(wú)狹窄，膽總管壁無(wú)明顯水腫，十二指腸乳頭無(wú)明顯水腫及功能良好。

1．2 方法

氣管內(nèi)插管、靜脈全麻。頭高足低左側(cè)傾斜體位。常規(guī)LC四孔法。先解剖膽囊三角，分離出膽囊管，上鈦夾1枚夾閉膽囊管，膽囊暫不切除，向右上方向牽拉膽囊，顯露膽總管。沿膽囊管走向向下尋找膽總管，必要時(shí)穿刺確認(rèn)。于膽囊管與膽總管交匯的膽總管前壁，膽囊與膽總管交匯處上方約0.3 cm，下方約0．8 cm各有一橫行小血管，其間為無(wú)血管區(qū)［2］，術(shù)者左手用無(wú)損傷彎鉗輕提膽總管前壁無(wú)血管區(qū)處，右手用細(xì)頭電凝鉤點(diǎn)開(kāi)膽總管一小孔，電凝鉤尖插入其孔，鉤起膽總管前壁，電凝切開(kāi)膽總管，根據(jù)結(jié)石大小及位置，向下或向上延長(zhǎng)膽總管切口，吸凈膽總管內(nèi)膽汁。經(jīng)劍突下trocar采用擠壓取石法［3］、膽道鏡沖洗取石法或膽道鏡網(wǎng)籃取石法取出膽總管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石放入自制標(biāo)本袋取出。根據(jù)術(shù)前B超、CT結(jié)果，了解結(jié)石大小、位置、數(shù)量是否與術(shù)中取出結(jié)石一致。膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管通暢無(wú)結(jié)石，膽總管下段無(wú)狹窄，膽總管壁無(wú)明顯水腫，十二指腸乳頭無(wú)明顯水腫、功能良好，4-0薇喬線間斷縫合膽總管切口4～7針，邊距約1．5 mm，針距約 2．0 ～2．5 mm，體內(nèi)打結(jié)［4］。若膽道鏡檢查見(jiàn)膽總管壁及十二指腸乳頭水腫明顯，為預(yù)防膽漏則留置T管。最后膽囊管近端施Hem-o-lok 2枚，切除膽囊并從劍突下trocar取出。沖洗干凈腹腔，注意觀察膽總管縫合處無(wú)膽漏后，于網(wǎng)膜孔處放置一多孔乳膠管作腹腔引流從右腋前線肋緣下切口引出。術(shù)后6 d復(fù)查血常規(guī)、生化全套，無(wú)膽漏感染及膽道梗阻表現(xiàn)后拔除腹腔引流管，術(shù)后7 d拆線出院。

2 結(jié)果

21例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～120 min，平均 100 min;術(shù)中出血量 3～20 ml，平均10 ml。術(shù)后住院時(shí)間7～9 d，平均8 d。1例術(shù)后第2天腹腔引流管引出膽汁約50 ml，為開(kāi)展初期病例，膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張，經(jīng)抗感染及保持引流管通暢治療，引流量逐漸減少，術(shù)后第7天無(wú)膽汁引出，術(shù)后第9天復(fù)查B超未見(jiàn)腹腔積液后拔除腹腔引流管。21例隨訪1～34個(gè)月，平均21個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，無(wú)膽總管損傷、膽總管狹窄等。

3 討論

國(guó)外文獻(xiàn)［5］報(bào)道膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率10% ～15%，陳流華等［6］報(bào)道13．3%的膽囊結(jié)石病人同時(shí)合并有膽總管結(jié)石。治療由以往的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)發(fā)展至LCBDE和LC聯(lián)合EST，但LC聯(lián)合EST并發(fā)癥較多，而且受技術(shù)水平、器械設(shè)備及醫(yī)療費(fèi)用的限制，特別對(duì)于膽總管結(jié)石較多、較大(直徑＞2．0 cm)，EST難以取出，目前更傾向于LCBDE。LCBDE術(shù)后留置T管或一期縫合仍存在爭(zhēng)議。索運(yùn)生等［7］報(bào)道LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合與T管引流術(shù)相比，前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于后者且一期縫合組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面均明顯優(yōu)于T管組。Decker等［8］回顧性臨床資料表明，腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽總管一期縫合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于T管引流患者。LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合保持膽管的完整性，避免膽汁的大量流失，利于胃腸功能的早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，使LCBDE具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

LCBDE術(shù)后T管引流，可以行膽道減壓，預(yù)防膽漏，術(shù)后經(jīng)T管竇道處理殘余結(jié)石，支撐膽總管，防止術(shù)后狹窄。因此，LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合的開(kāi)展，就要著重解決膽漏、膽道殘余結(jié)石及膽道狹窄3個(gè)方面的問(wèn)題。我們?cè)诔晒κ┬?7例腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的基礎(chǔ)上，為21例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)，療效滿意。我們體會(huì)如下。①膽管殘余結(jié)石的預(yù)防:術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估B超、CT結(jié)果，了解結(jié)石大小、位置、數(shù)量，做到術(shù)中取石心中有數(shù)。擠壓取石法及膽道鏡沖洗取石法為最簡(jiǎn)單、便捷、快速的取石方法，本組21例首選擠壓取石法，其次膽道鏡沖洗取石法，最后膽道鏡網(wǎng)籃取石法，其中單純采用擠壓取石法取凈結(jié)石10例，再結(jié)合膽道鏡沖洗取石法取凈結(jié)石8例，最后需要膽道鏡網(wǎng)籃取石取凈3例。應(yīng)用纖維膽道鏡檢查方法為先探查膽總管，后探查肝內(nèi)膽管，最后再次探查確認(rèn)膽總管無(wú)殘余結(jié)石，做到既能探查取凈結(jié)石，又盡可能減少對(duì)膽道的干擾，特別注意膽囊管殘端結(jié)石。膽道鏡檢查時(shí)常規(guī)沖洗肝內(nèi)膽管，防止肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。本組1例膽總管結(jié)石碎片漂浮上至右肝內(nèi)膽管，1例膽囊管出口處結(jié)石，經(jīng)沖洗后沖出。②膽漏的預(yù)防。LCBDE術(shù)后膽管一期縫合指征:膽總管擴(kuò)張，直徑≥1．0 cm;肝內(nèi)外膽管無(wú)殘余結(jié)石;術(shù)中膽道鏡檢查膽總管下段無(wú)狹窄，膽總管壁無(wú)明顯水腫;十二指腸乳頭無(wú)明顯水腫及功能良好。膽道取石及探查時(shí)操作輕柔，勿損傷膽總管內(nèi)壁及十二指腸乳頭，避免術(shù)后其水腫致膽道高壓，導(dǎo)致膽漏。4-0薇喬線間斷縫合膽總管切口，邊距約1．5 mm，針距約2．0～2．5 mm，先分別縫合膽總管切口兩端，后逐漸向中間縫合，保證每針均縫合膽管壁全層，特別是膽管黏膜層。膽總管切開(kāi)后切口兩端常見(jiàn)膽管黏膜層回縮，先分別縫合膽總管切口兩端可以防止膽管黏膜層漏縫引發(fā)膽漏，我們推薦體內(nèi)打外科結(jié)［4］，可以減少線結(jié)滑脫引發(fā)膽漏。膽總管縫合完畢后，膽囊管近端施Hem-o-lok 2枚，最后切除膽囊，一般需要式引流方式要慢一些，但術(shù)中可直接用50 ml注射器快速回抽，引流速度完全可以滿足臨床需要。但因該導(dǎo)管內(nèi)徑只有1．7 mm，無(wú)法引流較黏稠的液體，故伴有黏稠積液的氣胸不適宜此法。另外，肺胸膜裂口大，氣體漏出量大速度快的病例，因其排氣量局限，引流效果差也不宜采用此法。我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)外科胸腔引流相比，此種方法操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、療效高，可在門(mén)診施行隨診，尤其適合胸部穿刺介入微創(chuàng)診療中發(fā)生的單純氣胸。

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