陳 謙 王海濤

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院傷口護(hù)理中心，寧波 315020)

隨著生活水平的提高及社會(huì)老齡化加劇，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，文獻(xiàn)報(bào)道60歲以上人群患病率在 8．3% ～18．8%［1］。由于患者多在癥狀嚴(yán)重時(shí)方就醫(yī)，下肢動(dòng)脈血管病變彌漫，狹窄程度嚴(yán)重，甚至閉塞。隨著新技術(shù)新材料的不斷涌現(xiàn)，血管腔內(nèi)治療技術(shù)有了很大的發(fā)展，以其微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。我院導(dǎo)管室自2011年7月起開(kāi)展腔內(nèi)介入治療ASO，至2012年7月共12例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡64～76歲，平均69．1歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例?；贾猩n白、乏力、麻木、間歇性跛行和靜息痛等癥狀，足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱8例，消失4例，皮溫低于正常肢體。病程4～13年，平均5．4年。參照Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)，4期6例，3期5例，2期1例。右上、下肢周徑及左上、下肢周徑分別為(46．5±2．8)cm、(37．7 ±3．1)cm、(45．9 ±2．4)cm、(37．9 ±3．3)cm，均經(jīng)DSA下肢動(dòng)脈造影明確診斷，其中主髂動(dòng)脈病變2例，均為T(mén)ASCⅡ分型B型，股腘動(dòng)脈病變10例，TASCⅡ分型A型2例、B型6例、C型2例。合并高血壓11例，糖尿病4例，高脂血癥7例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):髂動(dòng)脈狹窄閉塞;股腘動(dòng)脈短段狹窄閉塞;股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段狹窄閉塞。排除心、腎功能不全及全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差患者［2］。

1．2 手術(shù)方法

使用 PHILIPS FD20 DSA血管造影機(jī)，320 mg/ml碘克沙醇(威視派克)或370 mg/ml碘帕醇非離子型造影劑。應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)穿刺置入鞘管，10例采用健側(cè)股動(dòng)脈入路穿刺行腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和選擇性患肢動(dòng)脈造影，2例采用患側(cè)股動(dòng)脈入路行患肢動(dòng)脈造影。明確病變血管狹窄及閉塞段的程度、長(zhǎng)度及側(cè)支循環(huán)形成情況。對(duì)髂、股及腘動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞段病變先以導(dǎo)絲導(dǎo)管相配合開(kāi)通血管通路，并于球囊擴(kuò)張后植入美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的直徑6～8 mm血管內(nèi)支架。術(shù)后口服氯吡格雷(波立維)75 mg/d 6個(gè)月，終生服用阿司匹林(拜阿斯匹靈)100 mg/d。

1．3 護(hù)理方法

1．3．1 術(shù)前護(hù)理

1．3．1．1 心理護(hù)理 ASO患者多存在長(zhǎng)期的間歇性跛行、靜息痛、麻木及蒼白等癥狀，嚴(yán)重者并存肢體遠(yuǎn)端及足部的壞疽，有致殘甚至截肢的可能，所以，患者要求治療的欲望強(qiáng)烈。但該類(lèi)患者對(duì)手術(shù)治療耐受能力差，且對(duì)介入治療不了解，所以心理壓力較大。對(duì)此，我們配合醫(yī)生向患者詳細(xì)介紹介入方法及安全、損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，使其了解介入治療是目前治療本病的首選治療方法。另外，請(qǐng)已行介入治療的ASO患者與住院患者進(jìn)行溝通，介紹術(shù)中的局部麻醉、治療經(jīng)過(guò)、術(shù)后癥狀、近遠(yuǎn)期療果等情況，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程、預(yù)后甚至并發(fā)癥等均有詳細(xì)的預(yù)知，解除緊張情緒，增強(qiáng)信心，使其心理調(diào)整至最佳狀態(tài)［3］。

ASO患者多伴有高血壓、冠心病、糖尿病，術(shù)前對(duì)全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估檢查，并監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、心律等指標(biāo)，用藥物積極控制各種合并癥。術(shù)前3天內(nèi)做血常規(guī)及凝血功能測(cè)定，作為術(shù)后血紅蛋白及抗凝治療的檢測(cè)結(jié)果對(duì)照。

1．3．1．2 患肢護(hù)理 術(shù)前觀察下肢缺血征象，于雙側(cè)膝上15 cm及膝下10 cm測(cè)量雙側(cè)下肢周徑，測(cè)股、腘及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，觀察皮膚溫度、顏色、感覺(jué)情況，以便與術(shù)后對(duì)照，判斷肢體的血運(yùn)變化。肢端皮膚應(yīng)保持清潔、干燥，每日用溫水清洗足部，水溫38℃，不使用刺激性較強(qiáng)的皮膚清潔用品，用毛巾徹底擦干，尤其是趾縫間。擦拭動(dòng)作輕柔，以免擦傷皮膚，造成潰瘍［4］。

1．3．1．3 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂、高蛋白、高維生素、高鈣的流質(zhì)飲食，少量多餐，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物，避免進(jìn)食刺激性、含有咖啡因的食物。對(duì)于糖尿病患者給予糖尿病飲食。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，對(duì)便秘患者進(jìn)行食物及藥物調(diào)整。術(shù)前晚提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者的不安情緒［5］。

1．3．1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水4～6 h，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)上肢置留置針，術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液500 ml，對(duì)無(wú)法床上解小便患者留置導(dǎo)尿。

1．3．2 術(shù)中護(hù)理 動(dòng)脈造影時(shí)因造影劑刺激或球囊擴(kuò)張病變血管，患者往往因疼痛劇烈而出現(xiàn)被動(dòng)性下肢運(yùn)動(dòng)影響造影圖像質(zhì)量或治療過(guò)程，需對(duì)患者進(jìn)行耐心安慰，消除緊張情緒，增加術(shù)中配合度及依從性。當(dāng)患者仍無(wú)法配合治療時(shí)，用繃帶及海綿將患肢固定于檢查床上，減小患肢運(yùn)動(dòng)幅度。

本組5例因術(shù)中疼痛而致血壓明顯升高，收縮壓升至180 mm Hg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0．5 mg舌下含服，3 min后血壓降至130～150 mm Hg，無(wú)頭暈、胸悶、惡心及嘔吐等不適癥狀，至手術(shù)完成血壓未再次升高。

1例在壓迫止血時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，心率驟降至 40～45次/min，血壓降至 70～60/40～30 mm Hg，遵醫(yī)囑給予阿托品0．5 mg靜脈推注，多巴胺20 mg靜脈滴注。用藥后5 min心率及血壓恢復(fù)正常。

介入治療過(guò)程中需進(jìn)行全身肝素化，所以術(shù)中應(yīng)記錄肝素化劑量并提醒醫(yī)生肝素化時(shí)間。同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者面部表情、語(yǔ)言表達(dá)能力及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，判斷有無(wú)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告異常情況。本組12例術(shù)中均未發(fā)生明顯出血并發(fā)癥。

1．3．3 術(shù)后護(hù)理

1．3．3．1 一般護(hù)理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h。平臥位，患肢伸直，右下肢制動(dòng)24 h，對(duì)于體型瘦弱患者為防止壓瘡而需翻身護(hù)理時(shí)，12 h后可在護(hù)士幫助下右下肢伸直，身體保持短時(shí)間側(cè)臥，同時(shí)以右手按壓穿刺點(diǎn)。術(shù)后24 h解除穿刺點(diǎn)壓迫后建議患者盡早下床輕微活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成，并嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)滲血情況［6］。術(shù)后3天囑患者大量飲水(＞1500 ml/d)，以利于造影劑排瀉及預(yù)防便秘。囑患者不可用力排便，出現(xiàn)排便困難時(shí)使用藥物通便，以防支架破裂、穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤形成及心、腦血管意外。密切觀察有無(wú)遲發(fā)性造影劑過(guò)敏反應(yīng)，本組1例術(shù)后4 h出現(xiàn)面部潮紅、輕度惡心及少量皮疹，遵醫(yī)囑給予地塞米松20 mg靜脈推注后癥狀消失。

1．3．3．2 患肢護(hù)理 介入治療后因插管損傷血管壁或?qū)Ч茉谘軆?nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后穿刺部位壓迫過(guò)緊等原因，均可使血流受阻、血小板局部沉積而形成血栓，繼發(fā)急性動(dòng)脈栓塞，術(shù)后除嚴(yán)格抗凝溶栓治療外，應(yīng)密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況［7］。若患肢出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)警惕有無(wú)動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞的可能。另外，患者術(shù)后可能因缺血再灌注損傷而表現(xiàn)為下肢疼痛癥狀加重，此時(shí)需對(duì)患者耐心解釋消除其不安情緒，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物。本組2例術(shù)后疼痛加劇，3天后癥狀緩解，1周后癥狀消失。對(duì)于治療后出現(xiàn)下肢水腫的患者，應(yīng)記錄雙側(cè)大、小腿周徑并觀察變化情況，觀察肢體顏色，如腫脹進(jìn)行性加重或出現(xiàn)股青腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組4例術(shù)后患肢腫脹，給予抬高患肢，1周后水腫消失。

1．3．3．3 用藥觀察 術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用低分子肝素0.4 ml皮下注射12 h一次。用藥期間每天監(jiān)測(cè)凝血功能及血常規(guī)，觀察有無(wú)皮膚黏膜、呼吸道、消化道及腦出血傾向。

1．3．4 出院指導(dǎo) 低鹽、低脂飲食，糖尿病患者為糖尿病飲食。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服氯吡格雷和阿司匹林，定期復(fù)查凝血功能。堅(jiān)持循序漸進(jìn)適量運(yùn)動(dòng)，積極預(yù)防和控制原發(fā)病，術(shù)后1個(gè)月第1次復(fù)診，以后每隔3個(gè)月定期復(fù)診。

2 結(jié)果

10例術(shù)后即刻患側(cè)足部皮溫升高，疼痛消失或明顯減輕，另外2例癥狀無(wú)明顯改善;9例患肢術(shù)后即能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，1例足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，2例足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。4例術(shù)后1～6天出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端腫脹，2例術(shù)后1～3天出現(xiàn)患肢疼痛加劇，6例術(shù)后無(wú)明顯不適。介入治療1周后，12例患肢靜息痛、麻木及乏力等癥狀均有明顯改善，10例足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。隨訪1～10個(gè)月，平均7．7月，1例出現(xiàn)術(shù)前相似癥狀，CTA提示支架內(nèi)長(zhǎng)段閉塞，余11例癥狀均改善，參照Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前4期5例降為1期、2期各2例，3期1例;3期5例降為1期3例，2期2例;2期1例降為1期。CTA顯示3例血管局部輕度狹窄，8例血管通暢。

3 討論

ASO患者因年老體弱、合并癥多等特點(diǎn)而適合行血管腔內(nèi)治療，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大［8］。血管腔內(nèi)介入手術(shù)相對(duì)而言創(chuàng)傷小、適應(yīng)證較寬、病死率低，但仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，本組12例通過(guò)腔內(nèi)介入治療以及圍手術(shù)期的系統(tǒng)、完善護(hù)理，獲得了理想的治療效果。圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)保證ASO患者介入手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)疾病康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，耐心講解ASO的相關(guān)知識(shí)和介入治療的方法，并介紹已行介入手術(shù)治療的成功案例，可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其情緒穩(wěn)定、增加信心，提高治療的配合度;同時(shí)，解釋介入治療過(guò)程出現(xiàn)的不適癥狀及相應(yīng)處理辦法，使患者能密切配合手術(shù)，降低了術(shù)中護(hù)理的負(fù)擔(dān)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者癥狀及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)師并配合及時(shí)處理，確保術(shù)中安全;同時(shí)，與患者多溝通能緩解其緊張、恐懼情緒，保證手術(shù)的順利完成。介入術(shù)后進(jìn)行合理的護(hù)理及相關(guān)并發(fā)癥表象的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者按時(shí)服用藥物，可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成;密切、合理的護(hù)理措施有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，及早處理。所以，術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率、預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，是保證介入治療成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

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