■ 施 雁 毛雅芬 孫 曉 曾 莉

如何通過有效的質(zhì)量管理工具改善已發(fā)生的護理意外事件并深入挖掘潛在性的護理風(fēng)險，是護理管理者亟待解決也在不斷摸索和改進的核心問題之一。隨著信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，其影響力已不斷向護理領(lǐng)域延伸。那么借助信息化技術(shù)研發(fā)護理高危預(yù)警工具，改善護理工作環(huán)境、優(yōu)化護理質(zhì)量管理，最大限度地保障患者安全，最終實現(xiàn)患者滿意、護士滿意、社會滿意，對護理管理及臨床護理質(zhì)量具有深遠意義。因此，本研究以患者安全為出發(fā)點，根據(jù)篩選到的高危因子，對護理高危因子預(yù)警系統(tǒng)的研發(fā)、運作及成效展開分析。

1 構(gòu)建高危因子預(yù)警系統(tǒng)的必要性

1.1 不良事件發(fā)生率

1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了首份關(guān)于衛(wèi)生保健規(guī)劃的報告——《孰能無過：建立一個更為安全的保健系統(tǒng)》。報告指出[1-2]：每年約44000～98000人死于醫(yī)療差錯，遠遠超過了因交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的人數(shù)；導(dǎo)致患者約22.2%短暫性功能損害，34.4%永久性功能損害，51.3%死亡；因不良事件引起的患者損害間接損失達376億美元。目前尚未見到國內(nèi)系統(tǒng)性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)國際上對醫(yī)療錯誤的大型調(diào)查結(jié)果推斷：按照每年全國入院患者5800萬人次計算，每年可能發(fā)生的不良事件就有174萬例～290萬例[3]。由此可見，不良事件的發(fā)生不僅僅給患者造成不同程度的生理和心理傷害，而且給政府公共財政支出帶來了負擔(dān)，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系。

1.2 不良事件的發(fā)生種類

國內(nèi)外學(xué)者已通過回顧性研究分析目前護理不良事件的發(fā)生情況，主要包括患者墜床/跌倒、給藥錯誤、壓瘡、院內(nèi)相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫落、燙傷、走失、自殺等。英國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[4-5]：不良事件大部分由于給藥差錯導(dǎo)致，并給2%～15%住院患者帶來損害；但與其它不良事件相比，給藥差錯通過有效地管理之后可以得到更加有效地預(yù)防。美國每年死于給藥錯誤的患者超過7000人[6]。跌倒也是醫(yī)院廣泛關(guān)注的不良事件之一，JCAHO最新文獻報道住院病人跌倒比率為每1 0 0 0 患者中4.3 6 ～8.4 0次／日之間[1-2]。美國醫(yī)院中每1000張床位就有3～5起跌倒事件發(fā)生，每年院內(nèi)跌倒發(fā)生率在100萬左右，其中1%～3%跌倒事件導(dǎo)致患者骨折，給醫(yī)院和患者帶來困擾，延誤患者康復(fù)；在臺灣，跌倒的發(fā)生率為每1000個住院日就有4例，造成的不良結(jié)局達47%[7]。中國衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院調(diào)查顯示護理不良事件主要包括患者墜床/跌倒、給藥錯誤、壓瘡、操作不當(dāng)、管道脫出和服務(wù)態(tài)度差引發(fā)的糾紛。由于沒有全國系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，不同醫(yī)院小范圍的調(diào)查結(jié)果存在一定的差異性。楊莘等[8]回顧某三級甲等綜合醫(yī)院2008年度護理系統(tǒng)上報的335起不良事件，位居前3位的分別是管路滑脫、壓瘡、跌倒，而另一家三級醫(yī)院2005～2010年不良事件發(fā)生類別位居前3位分別為跌倒/墜床、給藥錯誤、燙傷。

1.3 不良事件的報告現(xiàn)狀

全面獲取不良事件信息是改善服務(wù)質(zhì)量的核心，通過“經(jīng)驗”借鑒，汲取教訓(xùn)，避免類似不良事件再現(xiàn)。但統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[9-10]：不良事件實際發(fā)生率和上報率之間存在很大差距，大約有50%～96%不良事件未被通報。關(guān)鍵因素在于目前國內(nèi)不良事件報告系統(tǒng)尚存在一定的不足，比如缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化的不良事件分類標準，有些護士未上報未遂的不良事件或近乎差錯，但是上報該類不良事件往往比上報對患者造成嚴重結(jié)局的不良事件意義更大。

2 高危因子篩選路徑

著眼于患者安全管理新機制，運用屏障分析技術(shù)、改進模式、失效模式等質(zhì)量管理工具，并結(jié)合現(xiàn)場問卷調(diào)查、動態(tài)耗時測定、頭腦風(fēng)暴、質(zhì)性訪談及類實驗研究等多種方法篩選高危因子，在此基礎(chǔ)上成功設(shè)計了患者安全管理屏障和實體防護屏障，進而研發(fā)高危預(yù)警系統(tǒng)。

2.1 屏障分析

人的行為容易出錯。在高風(fēng)險系統(tǒng)的縱、深防御體系中均采用多重屏障。屏障是指用來保護目標免受傷害的措施，包括物理屏障和管理屏障。屏障分析旨在辨識出缺少或失效的屏障以及它們之間的因果關(guān)系，展示出成功的屏障和阻止問題再出現(xiàn)時導(dǎo)致更嚴重后果的屏障，適用于安全管理研究。

2.2 改進模式

改進模式包括定義（Define）、 測 量（ Measure ） 、 分 析（Analyze）、改進（Improve）和控制（Control）5個步驟，其核心是對現(xiàn)狀進行科學(xué)地測量分析，量化數(shù)據(jù)找到質(zhì)量問題原因和構(gòu)成結(jié)果之間的函數(shù)關(guān)系，篩選出“關(guān)鍵少數(shù)決定性因素”，尋找質(zhì)量改進的切入點，運用控制手段進行持續(xù)質(zhì)量改進，適用于工作流程改進。

2.3 失效模式

失效模式是指在設(shè)計和作業(yè)中，對認識或感覺到的可能存在的隱患及后果危害進行分析，預(yù)控潛在缺陷，達到預(yù)知不良效應(yīng)，早期扼殺負面因子，以數(shù)據(jù)分析方式準確尋找問題的根本原因及其改進措施，以達到質(zhì)量的預(yù)控，適用于規(guī)避風(fēng)險研究。

3 管理屏障——高危因子監(jiān)控組織架構(gòu)模式

我院護理部于2004年初步組建了護理安全網(wǎng)格化架構(gòu)，通過在臨床護理實踐中不斷摸索與實踐，目前已形成了完善的護理安全網(wǎng)格化管理架構(gòu)，由縱向結(jié)構(gòu)和橫向結(jié)構(gòu)組成。縱橫向之間彼此各有側(cè)重、協(xié)調(diào)互控，共同形成了醫(yī)院的護理質(zhì)量、護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

3.1 縱向結(jié)構(gòu)

建立以護理部及科室安全員為主體，全體護士人人參與的護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。由護理部副主任擔(dān)任網(wǎng)絡(luò)主任，護理部干事?lián)螌Ｂ毭貢?，下設(shè)內(nèi)兒、外婦、干中、門急診4大片區(qū)，成立安全質(zhì)量委員會，網(wǎng)點是全院各護理單元。各護理單元推薦1名工作責(zé)任心強、辦事公正的護師作為候選人，經(jīng)研究組全面考核審定后正式任命為網(wǎng)絡(luò)安全員，并從中選舉出4名片區(qū)組長。整個縱向網(wǎng)絡(luò)由40人組成，形成了護理安全網(wǎng)格的縱向結(jié)構(gòu)。

3.2 橫向結(jié)構(gòu)

高危監(jiān)控組織橫向結(jié)構(gòu)為護理安全協(xié)同體系，由高?；颊弑O(jiān)控小組、護理缺陷根本原因分析小組、品質(zhì)改進小組以及重癥護理、院內(nèi)感染及控制、病房管理等醫(yī)療護理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織組成。網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控內(nèi)容主要是負責(zé)患者高危因子的控制，評估分析屏障失效關(guān)鍵因子，研究加強屏障改進的措施等。

4 物理屏障——高危因子預(yù)警系統(tǒng)的研發(fā)

4.1 多重化信息安全屏障

根據(jù)高危因子篩選結(jié)果，對高危藥物設(shè)置多層障礙，加大護士取用高危藥物的難度，使得護士在作業(yè)過程中更為謹慎、警惕，減少用藥差錯，既保護了患者也保護了護士自身。

4.1.1 護理安全網(wǎng)絡(luò)防火墻系統(tǒng)。利用醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，由護理部針對臨床護理實踐中容易發(fā)生錯誤的用藥安全問題設(shè)置網(wǎng)絡(luò)信息屏障。主要涉及到過敏藥物防火墻、化療藥物防火墻、高濃度電解質(zhì)防火墻。如護士誤向藥房申請發(fā)送青霉素類藥物信息，電腦會自動顯示“該患者為青霉素陽性”的信號，這樣就阻斷了護士為青霉素陽性患者取到藥的可能?；熕幬锏膭┝渴且粋€重要的問題，為了有效避免用錯化療藥物的劑量，當(dāng)護士向藥房發(fā)錯藥物劑量時，電腦會自動提示“藥物劑量多大”的信號。高濃度電解質(zhì)的管理是臨床上另一大難點，當(dāng)護士向藥房發(fā)送申請電解質(zhì)時，系統(tǒng)會自動提示“請警惕高濃度電解質(zhì)”的信號。

4.1.2 輸液實時監(jiān)控感應(yīng)系統(tǒng)。輸液實時監(jiān)控感應(yīng)系統(tǒng)主要用于病房輸液，對輸液速度、進度等參數(shù)進行監(jiān)測，將獲得的數(shù)據(jù)上傳至護士站和遠程監(jiān)控中心，護士和醫(yī)生可以實時掌握每位患者的輸液情況。主要包括輸液報警器、無線接收器、智能控制器、護士站監(jiān)護中心和遠程監(jiān)護中心。輸液報警器主要是利用傳感器原理和智能分析機制，自動識別輸液袋規(guī)格，實時監(jiān)測剩余液體量，輸液結(jié)束后提醒用戶。同時可以將上述信息通過無線接收器和智能控制器傳到護士站監(jiān)護中心和遠程監(jiān)護中心，這樣護士不必查房也可以直觀地看到每位患者的輸液情況。既減少了護士的工作量，也提高了工作效率。信息科或其它有需求的相關(guān)管理部門也可以直接在辦公室查看各個病區(qū)的輸液情況，既方便又快速。

4.1.3 呼叫轉(zhuǎn)移系統(tǒng)。當(dāng)病區(qū)護士在某一病房護理患者時，另一病房患者的呼叫可能會無法注意，將導(dǎo)致患者及其家屬的不滿或發(fā)生意外，因此利用現(xiàn)代化信息技術(shù)研發(fā)了呼叫轉(zhuǎn)移系統(tǒng)來解決這一問題。呼叫感應(yīng)器上攜帶無線信號接收指示裝置，接收患者在病房發(fā)出的呼叫信號，并在第一時間給與患者幫助。呼叫可以轉(zhuǎn)移到走廊、病房和PDA，同時將HIS系統(tǒng)延伸至患者床頭，直接將醫(yī)囑中有關(guān)信息自動更新至患者床頭的液晶顯示屏上。呼叫轉(zhuǎn)移系統(tǒng)全院聯(lián)網(wǎng)、集中管理，可以定期對呼叫信息數(shù)據(jù)進行分析，實時、動態(tài)性提取評估圖，省時省力、管理便捷、更新及時、外形美觀大方，實現(xiàn)了醫(yī)院的數(shù)字化服務(wù)覆蓋至病房的信息化服務(wù)理念。

4.2 三元色警示標識系統(tǒng)

引入目視管理方法，基于顏色、文字的視覺刺激原理設(shè)計了特殊藥品、物品、器械、環(huán)境管理等系列警示標識，以此表達護理風(fēng)險的高低，通過刺激護士、患者及其照顧者的視覺神經(jīng)以引起警覺，在最短時間內(nèi)獲得有效地信息，規(guī)避風(fēng)險。

4.2.1 治療路徑分類標識。危重患者治療綜合、復(fù)雜，往往同時放置數(shù)根導(dǎo)管，用于營養(yǎng)、治療、體液引流，如靜脈輸液管、胃腸營養(yǎng)管、膀胱沖洗管等。這三類管道往往同時懸掛在輸液架上以維持一定的壓力，但因極具相似性，致使?jié)撛谛宰o理風(fēng)險的發(fā)生大大增加。一旦輸錯將導(dǎo)致嚴重的后果，尤其是當(dāng)胃腸液輸入靜脈時引起感染和血管阻塞，危及患者生命。另外在實施治療時，護士需要花費時間對患者身上的不同管道進行識別。針對這一現(xiàn)象，對不同的治療管道設(shè)計了不同的顏色標識，如胃腸液用黃色標識、膀胱沖洗液用藍色標識、靜脈輸液用紅色標識，護士在治療時一目了然，不僅大大地節(jié)省了人力和時間，而且降低不良事件的發(fā)生。

4.2.2 高危患者監(jiān)控分類標識?；颊呷朐簳r，跌倒、壓瘡、導(dǎo)管滑脫護理風(fēng)險評估分值為10分時，進入護理管理的高危監(jiān)控系統(tǒng)，在病區(qū)一覽表及床頭卡上放置不同顏色、醒目的高危標識，如綠色代表壓瘡風(fēng)險、紅色代表跌倒風(fēng)險、黃色代表導(dǎo)管滑脫風(fēng)險。護士應(yīng)根據(jù)患者風(fēng)險評估分值的動態(tài)變化及時、準確地調(diào)整標識，因此特設(shè)計了“三元色防跌倒警世鐘”，將鐘面劃分為綠、黃、紅3個扇面，分別表示自由活動、謹慎活動及絕對臥床，在對應(yīng)的扇區(qū)內(nèi)簡要注明護理措施。通過鮮明的色彩及文字標識，從視覺方面有效提醒護士、患者及家屬。

4.2.3 高危藥物分類標識。為了降低給藥錯誤，全院對高危藥物的放置實施三元色標識管理，如紅色表示電解質(zhì)、黃色表示神經(jīng)系統(tǒng)藥物、藍色表示胰島素，置于相應(yīng)顏色的儲存盒內(nèi)。其次根據(jù)藥物應(yīng)用過程中的護理特點進行三元色標識管理，如需密切觀察或控制補液速度的?？铺厥馑幬飸覓焖{色警示牌、可能引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)的藥物使用時懸掛紅色警示牌、輸入血液、生物制品時懸掛黃色警示牌。

4.3 創(chuàng)新化預(yù)警工具系統(tǒng)

護理部每月對不良事件進行統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)：每月的意外事件發(fā)生率位居前兩位的分別為跌倒、給藥錯誤。跌倒的部分原因來自床單位的設(shè)置不合理，因此護理部設(shè)置了防墜護理床，主要由床架、床板、幕簾式紅外線探測器及報警器組成。給藥錯誤主要體現(xiàn)在藥物的漏發(fā)、遲發(fā)甚至誤發(fā)。針對這一問題，護理部設(shè)計了發(fā)藥提醒器，在電腦系統(tǒng)中設(shè)置好藥物的發(fā)送時間。至發(fā)藥時間，護士站的電腦便會自動播報：“某床，某某某，該發(fā)藥了”。這樣便能夠及時提醒護士，防止應(yīng)工作忙碌而造成患者藥物的漏發(fā)、遲發(fā)或誤發(fā)情況。

4.4 實時護理安全報告系統(tǒng)

4.4.1 不良事件未遂報告系統(tǒng)。為了真正做到防范于未然，護理部設(shè)計了不良事件未遂報告系統(tǒng)，由病區(qū)安全員負責(zé)記錄科室發(fā)生的未遂不良事件并填寫在護理安全記錄本上，每月定時上報至護理部。護理部安排專人對每月的不良事件未遂報告進行統(tǒng)計，有針對性地進行討論、原因分析，并將每月的統(tǒng)計結(jié)果下發(fā)至各個科室。對于一些重點事件安排在護士長會上進行討論并提出整改方案。為了有效改善護理不良事件的上報現(xiàn)狀，目前我院正著手于構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)化管理的非懲罰性、安全、高效、暢通的不良事件報告系統(tǒng)，改善目前低上報率現(xiàn)狀，同時可避免紙質(zhì)材料的丟失、書寫字跡模糊、從紙質(zhì)版轉(zhuǎn)入數(shù)據(jù)庫雙重錄入資料、錄入數(shù)據(jù)錯誤等。

4.4.2 高危因子篩選報告系統(tǒng)。對高?；颊叩脑u估表是護理文件的重要組成部分，是護士對患者住院過程中病情變化及治療護理的原始記錄，反映了護理工作的質(zhì)量，并且在醫(yī)療糾紛時起到重要的舉證作用。但是護士對高危患者評估中常存在記錄遺漏、差錯，缺乏客觀性、連續(xù)性及規(guī)范性，書寫內(nèi)容過多，減少了護士為患者提供直接護理服務(wù)的時間。因此為了準確評估高?；颊叩臓顟B(tài)和程度，以及使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，護理部嘗試將多項高危評估內(nèi)容集中于一份表格式書寫單中，設(shè)計了高危因子篩選報告系統(tǒng)，包括4大模塊：壓瘡評估、導(dǎo)管評估、跌倒評估及基本資料評估。在患者入院時、手術(shù)后及某些特殊情況下，對其壓瘡、導(dǎo)管及跌倒相關(guān)危險因素進行評估，最后評分≥10分的患者進入護理安全管理高危監(jiān)控系統(tǒng)，填寫電子化風(fēng)險評估表并上報至科護士長，科護士長定期對相關(guān)風(fēng)險進行跟蹤及監(jiān)控指導(dǎo)。

5 高危因子預(yù)警系統(tǒng)的運作

5.1 護理安全網(wǎng)絡(luò)化運作規(guī)范化

安全質(zhì)量委員會在年初制定小組工作目標及計劃，要求突出重點攻關(guān)項目，并進行品質(zhì)改進。小組每月有1～2次常規(guī)督查，每季度全體成員至少召開1次會議，對監(jiān)控中存在的問題進行分析討論，找出關(guān)鍵因素，提出控制對策并組織實施。實施中跟蹤監(jiān)控、指導(dǎo)、驗證對策的可行性和有效性。每半年進行工作小結(jié)，年末進行全面總結(jié)。

5.2 信息收集與反饋制度化

在安全委員會成員充分討論下，制定質(zhì)控手冊和護理安全員手冊等，每月有目的地進行自查和互查，檢查結(jié)果記錄于相關(guān)手冊，每月月底前上交護理部。護理部網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控秘書每月將各網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控組檢查情況及安全事件上報表進行匯總并作綜合性分析。對成效顯著的護理措施進行推廣使用；對存在的問題開出整改通知并提出整改建議；對嚴重缺陷進行案例分析，提出整改措施并將整改效果及時反饋。護理部每季度組織全員護士開展護理安全講評。

5.3 應(yīng)急預(yù)案虛擬演練實戰(zhàn)化

安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組通過風(fēng)險識別發(fā)現(xiàn)護理中可能存在的危險因素并確認風(fēng)險性質(zhì)，制定一系列應(yīng)急預(yù)案，內(nèi)容涵蓋患者安全、環(huán)境安全等。為了確保預(yù)案實施的可行性，護理部以網(wǎng)絡(luò)安全員為骨干，組織全院護士進行實戰(zhàn)演練。對輸血反應(yīng)、過敏性休克、失火、停電等進行虛擬演練，強化護士對突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。

6 高危預(yù)警因子系統(tǒng)運作的成效

6.1 護理不良事件發(fā)生率

高危因子預(yù)警系統(tǒng)運作后，護理不良事件的發(fā)生率大大降低。運作前后相比，導(dǎo)管護理達標率由91.5%提高到97.93%；壓瘡護理達標率由91.5%提高到98.44%；口服類、注射類等給藥錯誤降低43.4%；患者跌倒/墜床總數(shù)降低25%；非計劃拔管數(shù)降低42.93%；壓瘡發(fā)生率降低35.77%。

6.2 患者滿意度

確?；颊咦≡浩陂g的安全，盡可能滿足患者的身心需求是高品質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)，是提高患者滿意度的關(guān)鍵因素，進而提升醫(yī)院的影響力和市場競爭力。高危因子預(yù)警系統(tǒng)運作前后，患者滿意度由96%提高到97.85%；受到患者表揚的護士人次由590人提高到1417人；收到護士表揚信和錦旗數(shù)由482封/面提高到2378封/面。由此可見，信息化的高危因子預(yù)警系統(tǒng)改善了臨床護理工作的質(zhì)量，比如護士可以借助輸液實時監(jiān)控感應(yīng)系統(tǒng)和呼叫轉(zhuǎn)移系統(tǒng)及時發(fā)現(xiàn)需要更換補液的患者，減少患者等待時間甚至護患糾紛。另外通過滿意度調(diào)查中患者的信息反饋，發(fā)現(xiàn)了護士因工作繁忙等原因而忽略的危險因素，為醫(yī)療護理工作提供了大量的改進意見，為預(yù)防不良事件的發(fā)生贏得機會和時間，提高了管理效率。因此在高危因子預(yù)警系統(tǒng)管理屏障架構(gòu)中吸收患者作為志愿者，參加醫(yī)療護理的安全管理工作中，得到更多發(fā)現(xiàn)臨床護理問題的機會。

6.3 護士滿意度

國內(nèi)人口基數(shù)大，就診患者量多，護士人力資源遠遠不能滿足需求。李小妹等[11]調(diào)查顯示：中國護士壓力源之一在于護士工作量及時間分配問題，如上班的護士少、工作量大、非護理性工作太多等。因此優(yōu)化護理工作流程，充分展現(xiàn)人性化，進而提升護士對職業(yè)環(huán)境的滿意度，在很大程度上影響護理服務(wù)質(zhì)量。高危因子預(yù)警系統(tǒng)運作前后，護士對職業(yè)的滿意度由76.68%提高到80.69%，醫(yī)生對護士的滿意度由89.44%提高到93.95%。因此在高危因子預(yù)警系統(tǒng)的研究中，將信息化技術(shù)運用于護理工作中，比如輸液實時監(jiān)控感應(yīng)系統(tǒng)、電子化文件書寫等，節(jié)省人力、體力，把時間還給護士，把護士還給患者，大大提高了工作效率，減少護理差錯，也充分體現(xiàn)了護士的專業(yè)價值。

借助于信息化的高危因子預(yù)警系統(tǒng)，使護理管理更加精細化，更加嚴謹規(guī)范，實現(xiàn)高效、便捷、安全、經(jīng)濟，實現(xiàn)由定性管理向定量管理、由經(jīng)驗管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變。因此護理管理者應(yīng)通過護理質(zhì)量管理工具篩選高危因子，并充分發(fā)揮信息化技術(shù)在護理服務(wù)中的運用，研發(fā)高危因子預(yù)警系統(tǒng)，有效地預(yù)防和阻滯高危因子，持續(xù)改進護理質(zhì)量，保證患者安全，打造高品質(zhì)、高滿意度的護理服務(wù)。

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