李 珊 古麗巴努·胡斯曼

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆烏蘇市婦幼保健院，新疆烏魯木齊 833000

未足月胎膜早破（preter m premature rupture o f themembranes，PPROM）是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，亦稱早產(chǎn)胎膜早破。在所有妊娠中PPROM發(fā)生率為1%～2%，早產(chǎn)合并PPROM占30%。胎膜早破的處理在產(chǎn)科臨床處理中較為棘手，尤其未足月胎膜早破，其并發(fā)羊膜腔感染、胎盤早剝及胎兒窘迫、早產(chǎn)和新生兒呼吸窘迫綜合癥等風險明顯增加，從而導致孕產(chǎn)婦感染率及圍產(chǎn)兒病率顯著升高[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月—2011年12月以來在該院住院的未足月胎膜早破的孕產(chǎn)婦21例。①21例病例孕周（34+3）周～孕（36+4）周，孕產(chǎn)婦胎膜早破后同意宮腔內(nèi)注水后催產(chǎn)素引產(chǎn)。②病例均為胎膜早破時間＜24 h，未臨產(chǎn)，單胎胎方位均頭位、宮頸及產(chǎn)道條件良好。③引產(chǎn)前均排除產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥、排除瘢痕子宮、胎兒窘迫及羊水污染。④引產(chǎn)方法第一日均采用0.5%催產(chǎn)素，第二及第三日行1%催產(chǎn)素引產(chǎn)，每日于白天引產(chǎn)8～10 h。⑤超聲提示羊水指數(shù)均1.5～5.0 cm。⑥胎膜早破＞12 h均給予抗生素（青霉素或頭孢類）預防感染治療及產(chǎn)前地塞米松促胎肺成熟治療。

1.2 診斷標準

①孕婦主訴有液體自陰道流出。②陰道PH試紙變色或硝嗪試紙變色③陰道分泌物涂片為羊齒狀結(jié)晶。④陰道內(nèi)診示：頭位妊娠未觸及明顯胎膜并肉眼可見羊水。⑤羊水量測定：（采用美國GE-E8型超聲診斷儀）羊水指數(shù)法 (AFI)監(jiān)測宮內(nèi)羊水量AFI＜5.0 cm為羊水過少。

1.3 宮腔注水方法

催產(chǎn)素引產(chǎn)前產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位并抬高臀位。消毒外陰，窺器暴露陰道及宮頸后行0.1%粘膜碘消毒。將Foley導尿管沿宮口緩慢送入，至導尿管注水球囊進入宮頸內(nèi)口處后，于球囊內(nèi)注水約30 mL（操作前已試驗導尿管球囊注水30 mL并能承壓）?？筛鶕?jù)宮頸內(nèi)口松緊度適當調(diào)整注入水量，使膨起球囊起到內(nèi)口的堵塞作用。將加熱后生理鹽水緩慢沿導尿管注入宮腔內(nèi)。注水過程中可能有少量水返流出，確保注入鹽水約300～500 mL后夾閉導尿管，并可適度牽拉導尿管使導尿管球囊在宮腔內(nèi)口處起到阻塞及壓迫內(nèi)口的作用。導尿管外管固定于產(chǎn)婦大腿處。觀察產(chǎn)婦一般情況及胎心情況，觀察無異常即完成操作。

1.4 催產(chǎn)素引產(chǎn)

宮腔注水后即行0.5%催產(chǎn)素引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中宮縮逐漸明顯。并產(chǎn)程中隨宮口松弛及擴張，注水管及球囊多數(shù)可自然脫落于陰道或陰道外。或產(chǎn)程中隨宮縮明顯胎頭下降并貼近內(nèi)口時可考慮緩慢牽出（牽出管前先抽出球囊內(nèi)水）注水管。

2 結(jié)果

21例中自然分娩16例（引產(chǎn)第一日10例、第二日5例、第三日1例）；剖宮產(chǎn)5例（1例于第一產(chǎn)程要求手術、2例于第一產(chǎn)程出現(xiàn)胎兒窘迫、2例因產(chǎn)程受阻行剖宮產(chǎn)術）。

21例新生兒窒息3例（重度1例、輕度2例）。21例產(chǎn)后及產(chǎn)褥期均未發(fā)生感染病例。僅一例于產(chǎn)后第五日出現(xiàn)體溫診斷與乳腺有關。

3 討論

妊娠期胎膜早破后羊水流失，減少宮內(nèi)緩沖作用，使宮壁緊裹胎體及胎盤，造成臍帶受壓、宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程延長及產(chǎn)程受阻等均可造成胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫。在胎膜早破的期待治療中，臍帶脫垂及宮腔感染的風險可能增加，宮內(nèi)感染致胎兒缺血、缺氧等因素致胎死宮內(nèi)及新生兒窒息風險增加。尤其未足月胎兒，胎膜早破致宮內(nèi)胎兒窘迫、感染及新生兒窒息等風險明顯增加[3]。

胎膜早破包括未足月胎膜早破后產(chǎn)科臨床處理中，常用催產(chǎn)素引產(chǎn)適時終止妊娠。但在宮內(nèi)羊水過少、未足月宮頸成熟度不佳的條件下催產(chǎn)素引產(chǎn)，其發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮、產(chǎn)程延遲及胎兒宮內(nèi)窘迫機率增加；羊水過少致宮縮痛明顯，產(chǎn)婦不能耐受產(chǎn)程而要求手術者可能增加。陳必良等[4]認為：孕34～（36+6）周合并胎膜早破進行積極處理與降低宮內(nèi)感染及新生兒感染密切相關，積極處理并不增加剖宮產(chǎn)率。漆洪波等[5]認為：孕周大于34周，胎肺已成熟，期待治療可能增加母兒感染的發(fā)生，應考慮盡快終止妊娠。

該院嘗試在未足月胎膜早破后羊水過少的21例病例中，催產(chǎn)素引產(chǎn)前應用導尿管宮腔內(nèi)注水。使導尿管嚴格無菌操作下置于宮頸內(nèi)口處并注入生理鹽水，宮腔內(nèi)羊水量增加，其改善了宮內(nèi)環(huán)境, 緩解了羊水過少時宮內(nèi)肌壁對胎體及臍帶的壓迫，緩解宮腔壓力從而減少不協(xié)調(diào)宮縮、產(chǎn)程延遲及胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。有效降低了難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的機會。導尿管注水后球囊置于宮頸內(nèi)口處，觸及并壓迫宮頸擬水囊引產(chǎn)術。尤其在不足月胎膜早破病例中，因?qū)m頸管未消退，其宮頸成熟條件不佳的情況下，使膨起的導尿管球囊置于宮頸內(nèi)口處，似水囊引產(chǎn)作用機理，起到擴張宮口及誘發(fā)宮縮的作用，且堵塞內(nèi)口減少羊水流失。鄭明明等認為[6]：應用Foley尿管水囊促宮頸成熟引產(chǎn)方法，與普貝生栓的促宮頸成熟引產(chǎn)方法比較，其效果及引產(chǎn)母嬰結(jié)局相似，并具有安全、成本低及取材方便等優(yōu)點，認為臨床值得推廣。

21例病例中16例自然分娩，占76%，其中新生兒輕度窒息1例；5例剖宮產(chǎn)中新生兒重度窒息一例（因胎兒窘迫手術者），新生兒輕度窒息一例（因產(chǎn)程異常手術者）。21例病例產(chǎn)褥期均無感染者，僅一例因急性乳腺炎體溫升高。胎膜早破后宮腔內(nèi)注水可能導致宮內(nèi)感染風險增加。但我院21例宮腔內(nèi)注水后自然分娩及剖宮產(chǎn)術者無一例感染，考慮可能與破膜后抗生素及時應用及應用觀察病例少有關。

總之：在產(chǎn)科臨床工作中，未足月妊娠胎膜早破后致羊水過少病例中，其引產(chǎn)方式及引產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的問題往往使產(chǎn)科大夫舉棋不定。因羊水過少及宮頸條件不成熟的情況下，其待產(chǎn)及產(chǎn)程中可能出現(xiàn)產(chǎn)程延遲、胎兒宮內(nèi)窘迫、不能耐受宮縮痛等問題比例增加。我院應用導尿管在嚴格無菌操作下經(jīng)陰道宮腔內(nèi)注水加催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)這一方法，在臨床工作中具有一定的實際效果。

[1] Merenstein GB，Weisman LE.Premature rupture of the membranes：Neonatal consequences [J].Semin Perinatol，1996，20（5）：375-380.

[2] Neerhof MG，Cravello C，Haney EI.Timing of labor in duction after premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks gestation[J].A m J Obstet G yne col，1999，180（2 Pt 1）：349-352.

[3] 漆洪波，吳味辛.重視未足月胎膜早破的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（1）：3.

[4] 陳必良，馬向東.孕34～37周合并胎膜早破的處理.第四軍醫(yī)大學學報，2003，24（12）：67-68.

[5] 漆洪波.未足月胎膜早破的處理.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20（3）：183-185.

[6] 鄭明明，胡婭莉.Foley尿管水囊促宮頸成熟用于足月妊娠引產(chǎn)的前瞻性隨機對照研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011，14（11）：648.