王湘軍

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，永州425100）

結(jié)合臨床案例創(chuàng)新三叉神經(jīng)解剖課堂教學(xué)

王湘軍

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，永州425100）

《系統(tǒng)解剖學(xué)》教材中三叉神經(jīng)一節(jié)的內(nèi)容尤為繁雜，過去好幾屆臨床醫(yī)學(xué)班學(xué)生在學(xué)到三叉神經(jīng)一節(jié)時，就凸顯出厭學(xué)情緒。如果在課堂教學(xué)中嘗試結(jié)合臨床案例進(jìn)行三叉神經(jīng)解剖課的教學(xué)的創(chuàng)新，會有效激發(fā)學(xué)生對三叉神經(jīng)的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生對學(xué)習(xí)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)情感，既拓展了課堂教學(xué)空間，又提高了課堂教學(xué)效果。

三叉神經(jīng)；系統(tǒng)解剖學(xué)；教學(xué)創(chuàng)新

解剖學(xué)所涉及的內(nèi)容相當(dāng)廣泛、繁雜，還有許多較為抽象的理論，需要記住的結(jié)構(gòu)特別多，往往使臨床專業(yè)的學(xué)生感到厭煩和枯燥乏味。但對于一個醫(yī)學(xué)生來說，人體解剖學(xué)卻是最早接觸的一門十分重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，必須深刻的理解和掌握，才能正確理解人的生理功能和病理現(xiàn)象，以利于將來在臨床實踐中準(zhǔn)確診斷和治療疾病。

《系統(tǒng)解剖學(xué)》教材中的三叉神經(jīng)一節(jié)的內(nèi)容尤為繁雜，過去好幾屆臨床醫(yī)學(xué)班學(xué)生在學(xué)到三叉神經(jīng)一節(jié)時，就凸顯出厭學(xué)情緒。因此本人在近兩屆的課堂教學(xué)中，便嘗試著結(jié)合臨床案例進(jìn)行三叉神經(jīng)解剖課教學(xué)的創(chuàng)新。

1 引入 “曹操死于三叉神經(jīng)痛”的傳說 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

在準(zhǔn)備講授三叉神經(jīng)一節(jié)的內(nèi)容之前，先簡單給同學(xué)們講一個故事：據(jù)說三國時期的曹操患有嚴(yán)重的 “偏頭痛”宿疾，就是今天講的 “三叉神經(jīng)痛”。當(dāng)時的神醫(yī)華佗對曹操說，只有開顱這一種方法能徹底治療三叉神經(jīng)痛，也就是說開顱是治療三叉神經(jīng)痛的最后一道救命符。華佗認(rèn)為曹操久治不愈的偏頭痛是因風(fēng)邪引起的，病魔已扎根在腦袋中，一般湯藥是無法治好的，必須在服用 “麻沸散”后用利斧砍開腦袋，取出 “風(fēng)涎”才可能根治。多疑的曹操則以華佗企圖謀害他的罪名殺掉了華佗，使華佗蒙受了千古奇冤，而曹操最終也因三叉神經(jīng)痛死。

同學(xué)們聽了這個故事后，都很興奮，有效激發(fā)了他們對三叉神經(jīng)的學(xué)習(xí)興趣。

2 講授 “三叉神經(jīng)”的結(jié)構(gòu)、部位及功能 提高學(xué)生的解剖認(rèn)知度

按照 《系統(tǒng)解剖學(xué)》教材［1］三叉神經(jīng)一節(jié)的講授內(nèi)容給學(xué)生們講解：三叉神經(jīng)為最粗大的混合性腦神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維。此神經(jīng)分為兩個主要部分：較大的一部分負(fù)責(zé)面部的痛、溫、觸等感覺；較小的一部分主管吃東西時的咀嚼肌的運(yùn)動，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。三叉神經(jīng)也是面部最粗大的神經(jīng)，它的運(yùn)動部分從腦橋與腦橋臂交界處出腦，再并入下頜神經(jīng)，一同經(jīng)卵圓孔穿出顱部。而它的感覺部分的胞體組成位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)節(jié)，三叉神經(jīng)節(jié)又分出三條分支 （這也就是叫它三叉神經(jīng)的原因）：第一分支叫做眼神經(jīng)支，主要負(fù)責(zé)眼裂以上之皮膚、粘膜的感覺 （如額部皮膚、瞼結(jié)膜、角膜等處的感覺）；第二分支叫做上頜神經(jīng)支，主管眼、口之間的皮膚、粘膜之感覺 （如頰部、上頜部皮膚、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感覺）；第三分支叫做下頜神經(jīng)支，主管口以下的皮膚、粘膜之感覺 （如下頜部皮膚、口腔粘膜下部及下牙的感覺）。

2.1眼神經(jīng)眼神經(jīng)僅含有一般軀體感覺纖維，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后向前穿行海綿竇外側(cè)壁，位于伴行的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)的下方，繼而經(jīng)眶上裂入眶，分支分布于眶內(nèi)、眼球、淚腺、結(jié)膜、硬腦膜、額頂部、上瞼以及部分鼻和鼻旁竇粘膜、鼻背皮膚等。眼神經(jīng)的主要分支有額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。

2.1.1額神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.1.2淚腺神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.1.3鼻睫神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.2上頜神經(jīng)上頜神經(jīng)也是一般軀體感覺神經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，之后沿其下部前行經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩上部，繼續(xù)前行再經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)分支主要分布于上頜牙和牙齦、口腔頂、鼻腔及上頜竇粘膜以及瞼裂間的面部皮膚以及部分硬腦膜，接受其感覺。上頜神經(jīng)主要分支有眶下神經(jīng)、顴神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)、翼腭神經(jīng)。

2.2.1眶下神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.2.2顴神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.2.3上牙槽神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.2.4翼腭神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.3下頜神經(jīng)下頜神經(jīng)為混合神經(jīng)，是三支中最粗大的分支。自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，經(jīng)卵圓孔出顱腔達(dá)顳下窩，立即分為許多支。其中特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維支配咀嚼肌。一般軀體感覺纖維分布于下頜各牙、牙齦、舌前2／3和口腔底粘膜以及耳顳區(qū)和口裂以下的面部皮膚。

2.3.1耳顳神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.3.2頰神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.3.3舌神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.3.4下牙槽神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

2.3.5咀嚼肌神經(jīng)參照教材內(nèi)容展開講解，本文從略。

3 淺述三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、病因和治療方法 增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

3.1三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)和病因三叉神經(jīng)痛，特別是發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的持續(xù)數(shù)秒至1～2分鐘短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，或呈針刺、刀割、燒灼、撕裂樣抽搐。疼痛常常會由于口、舌的運(yùn)動或外來的刺激所引起 （如說笑、飲食、洗臉、漱口、快速抬頭、打嗝以及其它如受震動、風(fēng)吹等）。疼痛發(fā)作多在上唇部、下唇部、鼻翼、口角、頰部和舌頭等處，常有一觸發(fā)點或稱扳機(jī)點，稍加以觸動即引起疼痛發(fā)作。疼痛發(fā)作時也往往伴有同側(cè)或雙側(cè)口眼流淚、流涎等現(xiàn)象，偶爾有面部表情發(fā)生不能控制的痛性抽搐。三叉神經(jīng)痛的早期，每次疼痛發(fā)作時間短、間隔時間長，如不及時治療，久后會使疼痛時間漸漸增長、疼痛面增寬、間隔時間縮短，甚至終日疼痛不止，無法忍受。

三叉神經(jīng)痛根據(jù)病因?qū)W的理論，可劃分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩類。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于成年及老年人，女性略多于男性，單側(cè)多于雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)。疼痛多由一側(cè)上頜支或下頜支開始，逐漸擴(kuò)散到兩支，甚至三支均受累。繼發(fā)性的三叉神經(jīng)痛的病因有異位動脈或靜脈、動靜脈畸形、動脈瘤等對三叉神經(jīng)根的壓迫、扭轉(zhuǎn)，或蛛網(wǎng)膜炎所致的粘連、增厚，或橋小腦角、半月節(jié)部位的腫瘤、顱骨腫瘤、轉(zhuǎn)移癌，等等。由于病因不同，其發(fā)病機(jī)理也不盡相同。炎癥所致者，三叉神經(jīng)纖維有炎細(xì)胞浸潤時發(fā)生脫髓鞘改變等；有良性腫瘤的患者，可因瘤細(xì)胞分化成熟、腫瘤壓迫三叉神經(jīng)纖維而使纖維變性；惡性腫瘤患者可因癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至三叉神經(jīng)，造成三叉神經(jīng)纖維破壞性改變，等等。

3.2三叉神經(jīng)痛的治療方法三叉神經(jīng)痛是最常見的面部疼痛綜合病征，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為是疾病或神經(jīng)激惹導(dǎo)致感覺沖動傳輸異常所致。根據(jù)致病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性 （癥狀性）兩大類，目前尚無理想的治療方法，現(xiàn)就臨床應(yīng)用較廣的三種治療方法簡述如下。

3.2.1超導(dǎo)介入治療法超導(dǎo)介入技術(shù)是當(dāng)前全世界治療三叉神經(jīng)痛領(lǐng)域比較領(lǐng)先的技術(shù)。該技術(shù)是通過大型影像定位系統(tǒng)引導(dǎo)、精準(zhǔn)定位疼痛三叉神經(jīng)與病變位置并利用光熱傳導(dǎo)效應(yīng)，對病變部位進(jìn)行蛋白化處理，實現(xiàn)無創(chuàng)痛、無風(fēng)險及快速修復(fù)疼痛，全面根除三叉神經(jīng)痛的疼痛根源并能保留正常神經(jīng)功能。有資料顯示，運(yùn)用這種技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，其標(biāo)本兼治的療效可達(dá)95%以上。

3.2.2藥物治療法上個世紀(jì)初期就有人認(rèn)為：三叉神經(jīng)痛如癲癇樣放電，使用苯妥英鈉等類抗癲癇藥物治療三叉神經(jīng)痛有一定療效。因此，在未開始應(yīng)用卡馬西平之前，苯妥英鈉曾被認(rèn)為是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。后來在藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，卡馬西平能對大腦皮層運(yùn)動區(qū)有高度選擇性的抑制作用，能抑制腦干三叉神經(jīng)脊髓束椎內(nèi)的突觸間傳導(dǎo)而起作用，可有效防止癲癇大發(fā)作，療效要比苯妥英鈉等類抗癲癇藥物優(yōu)越得多。在臨床治療中還發(fā)現(xiàn)，許多用卡馬西平、苯妥英鈉等治療無效的患者，改用強(qiáng)的松、地塞米松等激素類藥物也會獲得有效的治療作用。

3.2.3針灸治療法［2］針灸治療三叉神經(jīng)痛多應(yīng)用綜合方法，主張按受累分支或按病因選穴，利用體針療法、穴位注射療法、穴位埋藏療法及配合實驗電針儀治療等。

4 課堂教學(xué)效果分析

根據(jù)近兩年對4個高職臨床醫(yī)學(xué)班的課堂教學(xué)創(chuàng)新嘗試，結(jié)果表明：結(jié)合臨床案例進(jìn)行三叉神經(jīng)解剖課的課堂教學(xué)，能有效激發(fā)學(xué)生對三叉神經(jīng)的學(xué)習(xí)興趣，大大增強(qiáng)了學(xué)生對學(xué)習(xí)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)情感，提高了課堂教學(xué)效果，拓展了課堂教學(xué)空間和學(xué)生的知識面。同比按傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行課堂教學(xué)的其他2個同屆醫(yī)學(xué)班，其學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和回答課堂提問的準(zhǔn)確程度均較高。

［1］柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.6版.北京：人民教育出版社，2005：26.

［2］黃文.三叉神經(jīng)痛的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)文選，2006，4：72.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.053

：1672-2779（2013）-04-0075-03

王志華

2013-01-11）