張群生 王永霞

（1河南省洛陽市第一人民醫(yī)院，洛陽471000；2河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

通法在中西醫(yī)結合胸痹心痛治療中應用體會

張群生1王永霞2*

（1河南省洛陽市第一人民醫(yī)院，洛陽471000；2河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

胸痹心痛；冠心??；通法；中西醫(yī)結合療法

在中醫(yī)學范疇中“胸痹”心痛，即冠心病心絞痛，而不穩(wěn)定性心絞痛由于反復發(fā)作，病情極易惡化為真心痛，即為急性心肌梗死。心脈瘀阻，不通則痛是中醫(yī)學胸痹心痛病機的總的論述，通則不痛是對治則治法的總體概括。筆者認為臨床實踐中通法是中醫(yī)胸痹心痛的根本治則治法，同時是現代醫(yī)學冠心病的根本治則治法。

1 通法是冠心病胸痹心痛的治則大法

傳統(tǒng)醫(yī)學認為人體正常生理狀態(tài)是氣血、陰陽、臟腑功能的協調暢通，即陰陽調和、陰平陽秘的動態(tài)平衡。《素問·六微旨大論》云“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。臟腑氣血升降出入正常則不病，異常不通或不暢則病生。不通則痛為痛證的基本病機。結合胸痹心痛臨床經驗，從心絞痛與心肌梗死而論，筆者認為而不通，應當包含不暢通（不榮則痛）與閉塞不通。不通既是不榮的前因，也是不榮的后果。胸痹心痛的病理機制，即為心脈瘀阻的不榮與不通。而現代醫(yī)學關于冠心病、心絞痛以及心肌梗死的病理機制是冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂，導致血栓阻塞狹窄的冠狀動脈，由于血栓導致冠狀動脈閉塞不通，臨床實踐認為沒有血栓就沒有冠脈事件的發(fā)生。所以抗栓及再灌注冠脈是冠心病基本治療原則，而抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定血管內皮功能、穩(wěn)定斑塊則是對冠心病的基礎預防。

2 冠心病胸痹心痛中通法的臨床應用

臨床實踐中血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛為胸痹心痛的常見六大病理因素，病理因素之間的相互相影響轉變，導致產生了復雜多變的病理機制，但決定預后的病理核心仍在于心脈（冠脈）不通的緩急（時間的長短）與輕重（不暢通與閉塞不通），以及通法實施后的再通與否。胸痹心痛辨證辨病施治時，分析發(fā)病急性期、緩解期以及不同的證型，據通法為原則，采用不同治法方能使病情得以準確有效地控制。急性期治其標為法的中醫(yī)急救藥藥物，如速效救心丸、復方丹參滴丸、冠心丹參滴丸、冠心蘇合香丸，都針對心脈瘀阻不通為病理核心快速起效；進一步結合患病個體導致心脈不通的具體病理機制辨證論治；如通陽豁痰、散結通脈為法的瓜蔞薤白半夏湯加減治療痰結胸陽、心脈痹阻不通；以溫經散寒、通陽止痛為法栝蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減治療寒結胸陽、心脈痹阻不通；以舒肝理氣、通調心脈為法的柴胡疏肝散加減治療氣結胸陽、心脈痹阻不通；活血化瘀、通絡止痛為法的血府逐瘀湯合失笑散加減治療瘀阻胸陽、心脈痹阻不通。緩解期以不榮則痛，益氣溫陽、滋陰復脈而施治于根本。而現代醫(yī)學針對冠心病應用的阿司匹林、ADP受體阻滯劑及糖蛋白IIb／IIIa受體阻滯劑、肝素等正是針對血栓形成的核心機制干預；對心肌梗死而言，溶栓及冠脈介入和復雜病例的冠脈旁路移植術更是對不通的冠脈促使其再通再灌注的直接干預，是通法的最直接體現。

3 臨床舉例

男性，56歲，腹型肥胖，長期大量吸煙史，無高血壓及糖尿病史，無相關家族史。間斷胸痛2年，加重2小時就診。平時發(fā)病時含化速效救心丸10粒10分鐘可緩解，本次反復含化速效救心丸多次癥狀緩解后急診就診，心電圖未見明顯對應導聯的ST-T異常，遂拒絕住院；返家途中再發(fā)上癥狀后以不穩(wěn)定性心絞痛住院治療，應用阿司匹林、ADP受體以及糖蛋白IIb／IIIa受體拮抗劑、肝素，β受體阻滯劑及他汀類調脂穩(wěn)定斑塊等藥物，用藥中出現硝酸酯類藥后頭痛，難以耐受，而棄用硝酸酯，仍反復出現短暫胸痛加用麝香保心丸緩解，經進一步冠脈造影示鈍緣支閉塞，右冠脈及前降支廣泛性50%～60%狹窄，病情穩(wěn)定后出院。1月后勞累再發(fā)胸痛伴室性早搏再診，建議繼續(xù)長期冠心病二級預防用藥，另據整體辨證為痰結胸陽、心脈痹阻不通，予以通陽豁痰散結通脈為法，瓜蔞薤白半夏湯合黃連溫膽湯進服15劑，隨訪半年未再發(fā)作。

4 討論

胸痹心痛由于反復發(fā)作，病情極易惡化加重，嚴重影響者患者的生活質量，其嚴重者可表現為真心痛，即為急性心肌梗死者，“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，進一步造成生命危害與家庭的重負。通法是中醫(yī)藥廣為應用的基本法則之一，傳統(tǒng)中醫(yī)認為通法有廣義和狹義之分。狹義之通法，是指宣通郁滯、通利二便之法。廣義之通法是指疏通臟腑經絡氣機，消除體內壅滯，使氣血津液暢行的各種方法。正如《醫(yī)學真?zhèn)鳌费裕骸胺蛲ㄕ卟煌?，理也，但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”。胸痹心痛是中老年人群的高發(fā)??；然而，近年由于生活方式及環(huán)境的不良影響青中年人群亦不鮮見。中醫(yī)的痰、虛、瘀、阻，現代醫(yī)學的冠脈粥樣硬化、狹窄、不穩(wěn)定斑塊的破裂血栓、阻塞，都充分體現了不通的核心病理機制。不同的具體治療方法的目的均是殊途同歸、道（中醫(yī)與西醫(yī)）不同卻仍共為（病或病人）謀。通法成敗已成為檢驗冠心病療效的關鍵。理同而道不同，近年來結合冠心病癥候要素實質的研究，冠狀動脈造影與中醫(yī)辨證分型關系的研究，冠脈介入術后并發(fā)癥的中醫(yī)藥預防等的研究，已進一步為中西醫(yī)結合冠心病的診療提供中西醫(yī)結合的理論指導。如杜健鵬等［1］選取經冠狀動脈造影證實的冠心病患者，記錄其穩(wěn)定期中醫(yī)證候與血瘀證計分，并根據患者冠狀動脈造影特點進行Gensini評分，分析其血瘀證及其兼證、血瘀證計分與其冠狀動脈病變特點和Gensini評分之間的關系。結果發(fā)現穩(wěn)定期患者的證型以血瘀證、痰濁證和氣虛證最為常見。血瘀證患者的冠狀動脈病變長度、最重狹窄與Gensini評分數值均顯著高于非血瘀證患者；在血瘀證各兼證中，血瘀證兼痰濁患者的冠狀動脈病變長度、最重狹窄及Gensini評分數值均高于非血瘀證患者；且痰濁患者的狹窄程度較非痰濁患者嚴重。該研究為胸痹心痛，不通則痛再次進行了實證，為通法進一步確立了治則基礎。中醫(yī)藥在證型研究、血管內皮功能保護，預防動脈粥樣硬化，抗血栓以及血管新生等方面已取得初步成功。

中西醫(yī)結合辨證辨病治療冠心病，正是以治病為本，以病人為本，從流行病學對危險因素的調控，從病理學對發(fā)病機制的新認識，藥物及手術治療的中西醫(yī)有機結合，在思路和方法上產生轉變，從而更好的實現救死扶傷的醫(yī)者的神圣職責。

［1］杜健鵬，史大卓，李田昌，等．冠心病穩(wěn)定期血瘀證與冠狀動脈病變特點的相關性［J］．中西醫(yī)結合學報，2010，8（9）：848-852．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.039

1672-2779（2013）-16-0049-02

楊 杰

2013-06-18）

*通訊作者