陳云鳳

補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)理論探討※

陳云鳳

（四川成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都610041）

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；補(bǔ)肺益腎；化瘀通絡(luò)；中醫(yī)理論

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎 （UIP）為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。迄今為止對肺纖維化尚沒有一種令人滿意的治療方法［1］。在臟器纖維化中，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化有明確的診療標(biāo)準(zhǔn)，因其進(jìn)展快、病死率高被稱為肺系難治疾病，列為肺移植的首選疾病之一［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道IPF平均存活時(shí)間為3年或出現(xiàn)IPF癥狀后5年［3］。治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化臨床常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑，長期應(yīng)用這些藥物有嚴(yán)重的副反應(yīng)，使機(jī)體免疫力下降，引起繼發(fā)感染，且從目前治療來看［4］，以往常規(guī)應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、γ干擾素等治療藥物已成為指南中強(qiáng)烈不推薦藥物。本病發(fā)病率逐漸增高、預(yù)后差、研究難度大，成為目前國內(nèi)外的診治難點(diǎn)及研究熱點(diǎn)。

1 對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)理論認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)無 “肺纖維化”這一病名，從癥狀學(xué)與證候?qū)W角度看，肺纖維化始 “肺痹”，終為 “肺痿”。中醫(yī)認(rèn)為本病與先天不足、稟賦薄弱、肺腎兩虛有關(guān)。但與一般咳喘明顯不同的是，本病初起不僅入肺，而且邪徑入腎。初期即表現(xiàn)為明顯的肺腎氣虛證候，根據(jù)我們多年的臨床觀察結(jié)合北京名醫(yī)王綿之老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)［5］，如IPF疾病初期清宣太過，極易耗散肺氣，加速IPF的重癥化。IPF“邪徑入腎”的病機(jī)特點(diǎn)與一般咳喘諸候之“病窮及腎”的傳變規(guī)律明顯有別。

從中醫(yī)角度來說，本病病位在肺、腎。肺的基本功能主要是：主氣、司呼吸，功能宣發(fā)肅降。在肺纖維化過程中，病人表現(xiàn)為刺激性干咳，呼吸困難進(jìn)行性加重，肺功能急速下降，表現(xiàn)為 “肺氣虛”，因肺氣虛而宣肅失常，故咳嗽無力、氣短喘促；肺氣虛則全身機(jī)能衰退，故倦怠乏力。肺氣是宗氣的主要成分，肺氣虛則宗氣不足，故懶言聲低；肺氣虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表，衛(wèi)表不固則畏風(fēng)怕冷。朝百脈而主治節(jié)：“肺朝百脈”即 “百脈朝會、朝歸或潮動(dòng)于肺”的意思，其生理功能有三：①肺脈實(shí)質(zhì)上是全身百脈血液運(yùn)行的起始部位；② 宗氣乃全身血液運(yùn)行的原動(dòng)力，而宗氣的產(chǎn)生與肺氣息息相關(guān)；③“肺朝百脈”之 “朝”為 “朝會”之意，“潮動(dòng)”乃其正解，脈指經(jīng)脈，“肺朝百脈”即潮動(dòng)經(jīng)絡(luò)，使氣血達(dá)周身?！爸髦喂?jié)”的含義主要有：① 肺主氣，其治節(jié)在于氣機(jī)之升降出入，包括肺腎吸納相召，金能生水；肺脾升降相因，子助母運(yùn)；肝肺左升右降，金能制木。②百脈朝肺，其治節(jié)在于營運(yùn)血液，包括血液之生賴肺氣之 “變化”；血液之行，氣為血帥；血液之運(yùn)，肺為敷布。③肺主宣降，其治節(jié)在于通調(diào)水道。此外，肺主治節(jié)亦可從這幾個(gè)方面理解：肺輔心，肺輔脾助胃，肺輔肝，肺輔腎，制約膀胱，助大腸傳導(dǎo)。

腎主納氣，肺為氣之街，而腎為氣之根。《素問》有曰 “人欲實(shí)肺者，要在息氣也”，息氣者與腎之納氣緊密聯(lián)系，概言之，吸氣靠肺的肅降，但吸氣的降納，必得腎的攝納，清·何夢瑤指出 “氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，氣息深深”。林珮琴亦指出 “肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。腎司攝納，肺金、腎水，金水相生，肺病虛損，邪徑入腎，腎氣虛弱，不能納氣歸元，氣浮逆于上，則為喘促。

基于以上中醫(yī)理論，參照特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的癥狀學(xué)、證候?qū)W特點(diǎn)，可知其主要病機(jī)為：

1.1正虛邪賊徑入肺腎與一般咳喘諸癥不同，本病初起即迅速出現(xiàn)“喘息鼻張”、“張口短氣”、“咳而喘滿，呼氣不入，吸氣不出”肺腎里證，大大異于其它咳、喘諸候，很快出現(xiàn)所謂 “肺痹重證”、“肺痿重證”等急危表現(xiàn)。邪入肺腎后，主要影響肺之 “主氣司呼吸”及“主治節(jié)”功能，由于肺腎氣虛，故迅速出現(xiàn)咳嗽無力、氣短喘促、倦怠乏力、懶言聲低等肺功能障礙的臨床表現(xiàn)，肺主治節(jié)，邪氣入肺，則治節(jié)失司，表現(xiàn)為全身百脈血液運(yùn)行受阻，在肺部可表現(xiàn)為明顯的肺絡(luò)血瘀證候?！夺t(yī)門法律》指出：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之?！狈A賦不足，肺腎兩虛，反復(fù)外感，邪氣稽留，宣肅不徹，肺中津液受損，漸生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。腎主納氣，《素問》有曰 “人欲實(shí)肺者，要在息氣也”，息氣者與腎之納氣緊密聯(lián)系，概言之，吸氣靠肺的肅降，但吸氣的降納，必得腎的攝納。由于激素等療效差，故又當(dāng)配合中藥，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是在急性期即要補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)，可有一定的臨床療效，看似緩效，實(shí)則不然，所謂 “圖速效，反速斃”。另外，據(jù)北京王綿之［5］老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，肺纖維化的初期，既使有表證，亦不可用麻黃發(fā)散，否則易致病情重癥化。表明：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化初期即是里證，麻黃發(fā)表太過，犯 “虛虛之戒”可重傷肺氣，不僅伐正氣且促命期。從另一角度為本學(xué)說提供臨床反證。

1.2肺絡(luò)痹阻元?dú)鈨?nèi)竭IPF如起病較緩，則其肺絡(luò)逐漸痹阻，元?dú)饩従弮?nèi)竭的表現(xiàn)過程表現(xiàn)得更加明顯?！氨哉?，閉也”（《雜病源流犀燭·諸痹源流》）；“絡(luò)”者經(jīng)絡(luò)也，考肺絡(luò)之義，主要有二：其一，肺內(nèi)血管，如中醫(yī)理論云 “肺絡(luò)傷”則 “咳血”；其二，肺內(nèi)氣管-支氣管系，如“肺絡(luò)損傷”則 “咳嗽”、 “咯痰”。 《金匱要略·血痹虛勞病》云 “五勞虛極羸瘦，……內(nèi)有干血”，即各種原因所致虛極，均可影響血行而致瘀血枯癥。我們制作的動(dòng)物模型亦表明，肺纖維化的部位，不僅在肺泡壁，而且累及細(xì)支氣管及小血管，膠原纖維的特殊染色可有力地說明之。由于肺泡炎、肺間質(zhì)纖維化等病理改變，必影響肺彌散及氣體交換，從而導(dǎo)致 “肺氣虛”的臨床表現(xiàn)致 “宗氣不足”；由于肺朝百脈而主治節(jié)，故肺絡(luò)痹阻后，其治節(jié)失職，肺輔助其他臟器的功能障礙，可導(dǎo)致氣不帥血、行津，血停則成瘀，津停則化痰；肺氣不能敷布心血，則躁煩失眠；肺脾升降乖戾，則反侮母臟，不能化氣生血，漸致元?dú)鈨?nèi)竭。

1.3肺痿精竭終至出入廢而神機(jī)化滅“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累”。腎為人體之本、大樹之根，IPF病因不明，發(fā)病機(jī)理不清，一般認(rèn)為其與自身免疫性疾病、某些遺傳基因缺陷有關(guān)。近代研究表明，中醫(yī)學(xué)所說的 “腎”在調(diào)整和維持免疫平衡及穩(wěn)態(tài)方面有著重要作用［33］，腎虛可致免疫機(jī)能失調(diào)而易發(fā)自身免疫性疾?。?4］；同時(shí)，IPF病人由于廣泛的肺間質(zhì)纖維化，使肺泡壁增厚，早期毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血，管壁增厚，晚期由于大量纖維結(jié)締組織增殖而收縮，毛細(xì)血管數(shù)量減少甚至閉鎖，表現(xiàn)為明顯的肺絡(luò)痹阻表現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，肺泡腔內(nèi)的細(xì)胞成分逐漸減少，肺彈性減弱，體積變小，明顯表現(xiàn)出由 “肺痹”到 “肺痿”。由于邪徑入肺腎，腎虛精虧，則吸氣不能降納，肺主氣的功能進(jìn)一步受損，不能輔心、佐肝、助脾，終致五臟功能“瀑布樣”的紊亂、喪失，終至出入廢而神機(jī)化滅，表現(xiàn)為類似于癌癥的預(yù)后。

總之，本病多先 “肺痹”后 “肺痿”，雖然由于個(gè)人體質(zhì)差異，兼感邪氣有別，不同病變階段病機(jī)側(cè)重有所不同，肺纖維化可有不同的證型，但其發(fā)生、發(fā)展與肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)的病因病機(jī)有著極其密切的關(guān)系，本虛而標(biāo)實(shí)，虛在肺腎氣虛，實(shí)在肺絡(luò)瘀阻，初期瘀血痹阻肺絡(luò)，終至肺葉痿弱；先見肺痹，終至肺痿，則肺宣降失司、治節(jié)失控，并由于 “主治節(jié)”功能的喪夫，可致肺輔心，肺輔脾助胃，肺輔肝，肺輔腎，制約膀胱，助大腸傳導(dǎo)等功能相繼受損，終至出入廢而神機(jī)化滅，臨床死亡。即有共同的病機(jī)特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律，即：肺腎不足，邪痹肺絡(luò)；正虛邪賊，徑入肺腎；肺絡(luò)痹阻，元?dú)鈨?nèi)竭；肺痿精竭，終至出入廢而神機(jī)化滅。因此，肺腎氣虛，瘀血阻絡(luò)貫穿IPF發(fā)展始終，故 “補(bǔ)肺益腎、活血通絡(luò)”法應(yīng)貫穿IPF治療的始終，為IPF治療的基本原則，其它兼證治療應(yīng)在此基礎(chǔ)上辨證施治。補(bǔ)肺益腎以治本，化瘀通絡(luò)以治標(biāo)，肺腎得固，肺絡(luò)得通，則喘自平。

2 補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)法符合特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

從癥狀學(xué)與證候?qū)W角度看，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化具有如下特點(diǎn)：①特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化與一般的咳喘諸癥不同，本病初起即迅速出現(xiàn) “喘息鼻張”、“張口短氣”、“咳而喘滿，呼氣不入，吸氣不出”的肺腎氣虛證；②如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化起病較緩，則其肺絡(luò)逐漸痹阻，元?dú)饩従弮?nèi)竭的表現(xiàn)過程表現(xiàn)得更加明顯，由于肺朝百脈而主治節(jié)，故肺絡(luò)痹阻后，其治節(jié)失職，肺輔助其他臟器的功能障礙，可導(dǎo)致氣不帥血、行津，血停則成瘀，津停則化痰；肺氣不能敷布心血，則躁煩失眠；肺脾升降乖戾，則反侮母臟，不能化氣生血，漸致元?dú)鈨?nèi)竭；③由于疾病初起就有邪徑入腎的表現(xiàn) （如前所述），則腎虛精虧、吸氣不能降納，肺主氣的功能進(jìn)一步受損，不能輔心、佐肝、助脾，終致五臟功能 “瀑布樣”的紊亂、喪失，終至出入廢而神機(jī)化滅，表現(xiàn)為類似于癌癥的預(yù)后。

綜之，正虛邪賊，徑入肺腎；肺絡(luò)痹阻，元?dú)鈨?nèi)竭；肺痿精竭，終至出入廢而神機(jī)化滅是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化總的病機(jī)特點(diǎn)。發(fā)病初期肺絡(luò)痹阻的證候較為明顯，表現(xiàn)為 “肺痹”，中后期則因痹而痿，表現(xiàn)為 “肺痿”，雖然由于個(gè)人體質(zhì)差異、兼感邪氣有別，不同病變階段病機(jī)側(cè)重有所不同，肺纖維化可有不同的證型，肺腎氣虛，瘀血阻絡(luò)貫穿IPF發(fā)展始終，故臨床治療應(yīng)緊扣“補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)”的治療原則，其它兼證治療應(yīng)在此基礎(chǔ)上辨證施治。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（7）：387-389．

［2］侯顯明，于潤江．間質(zhì)性肺病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：6．

［3］Hunninghake GW．Antioxidant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis［J］．N Engl J Med，2005，353：2285-2287．

［4］蔡后榮．2011年特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷和治療循證新指南解讀［J］．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，（10）：313-316．

［5］王綿之．疑難病肺纖維化證治的臨床研究［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（6）：837-838．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.001

1672-2779（2013）-18-0001-02

蘇 玲

2013-07-10）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)課題［No：04-05LP41］