斯泰爾斯

（黃娟 編譯 中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

在穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）患者中，與過去相比，在PCI的決定因素中，冠脈損傷對功能的影響要比血管造影所顯示的嚴(yán)重程度扮演更重要的角色。

相比于使用34年前的Diamond and Forrester Chest Pain Prediction Rule的人群數(shù)據(jù)，使用更近期的數(shù)據(jù)得到的驗(yàn)前概率（PTP）得到改變。對那些既有糖尿病又有心血管疾?。–VD）的老年人，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)放寬一點(diǎn)有利于提高生活質(zhì)量。在糖尿病患者中，復(fù)雜的多支CAD，CABG是首選,但如果病人更喜歡PCI,應(yīng)該使用藥物洗脫支架。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2013年年會上曾探討了新近推出的穩(wěn)定型CAD診斷和治療指南及CVD伴糖尿病或糖尿病前期人群管理指南。

穩(wěn)定型CAD

按照指南工作組聯(lián)合主席Udo Sechtem 博士（德國斯圖加特羅伯特博世醫(yī)院）的說法，指南增加了對穩(wěn)定型CAD的PTP的信賴強(qiáng)度。重要的是，這個(gè)新的PTP是基于2011年的數(shù)據(jù)集得出的。通常，人們都是使用1979年Diamond 和Forrester數(shù)據(jù)為根據(jù)，但是，相比之下，2013年心絞痛患者的冠脈狹窄發(fā)病率明顯降低了。然而，新的PTP仍然是基于心絞痛特征（典型心絞痛vs非典型心絞痛vs非心絞痛型疼痛）、患者年齡、性別。

例如，一個(gè)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為可疑冠心病的患者：如果PTP＜15%，應(yīng)該檢查其他的病因或者考慮功能性冠狀動(dòng)脈疾病；如果PTP處于15%～85%，患者應(yīng)該做無創(chuàng)檢查；如果PTP＞85%，冠心病的診斷就成立了。進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有嚴(yán)重癥狀的患者或者臨床檢查提示有高危的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)改變，那么由指南指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)治療應(yīng)該啟動(dòng)。

指南也給了“現(xiàn)代造影技術(shù)”很高的地位，特別是心臟核磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）。但是，Sechtem 博士也指出，我們應(yīng)對這些檢查持審慎的態(tài)度，既不要像2012年美國指南那樣保守，也不要像2010年NICE指南那樣激進(jìn)。

指南并未強(qiáng)烈推薦CT，僅僅列為ⅡA級（Ⅱ級推薦，A類證據(jù)），因?yàn)殛P(guān)于CT的應(yīng)用在指南工作組內(nèi)部仍存在很多爭論。

指南指出，對于那些預(yù)測可能有好的成像結(jié)果，但處于穩(wěn)定型CAD中間PTP的較低范圍的患者，CT血管造影應(yīng)被視為排除穩(wěn)定型CAD的負(fù)荷成像技術(shù)的替代方法。對于處在穩(wěn)定型CAD中間PTP的較低范圍的患者，在運(yùn)動(dòng)心電圖和負(fù)荷成像無法下定論或存在檢查禁忌時(shí)，也可以考慮CT血管造影。

指南也給出了三個(gè)“不得使用”的建議，ⅢC級建議為：對有癥狀的患者不得使用鈣評分檢查；對無癥狀患者不得使用CT進(jìn)行篩查；對血管鈣化可能性高的患者不得使用CT血管造影。

值得注意的是，新指南也許比美國指南更激進(jìn)了一點(diǎn)，指南建議所有胸痛患者首診都應(yīng)行靜息超聲心動(dòng)檢查。

編委會承認(rèn)他們比以前更相信微血管心絞痛和血管痙攣是心絞痛更常見的原因。問題是，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為冠狀動(dòng)脈疾病都是由于血管狹窄造成的，而實(shí)際上，冠脈疾病遠(yuǎn)不止血管狹窄。

工作組另一位聯(lián)合主席Gilles montalescot博士（法國巴黎Pitié-Salpêtrière 大學(xué)醫(yī)院）則介紹了聚焦在穩(wěn)定型心絞痛治療的新指南。他談到，許多的患者，或者說太多的患者，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示沒有缺血的證據(jù)，但是我們有可利用的工具，可以在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室測量冠狀動(dòng)脈的血流量，這就是血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）。當(dāng)缺血證據(jù)不可用的時(shí)候，F(xiàn)FR在識別血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)損傷方面獲得了ⅠA級推薦?！把軆?nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描”可能會被認(rèn)為是用來描述血管損傷和用來改善支架部署（ⅡB級推薦）。

指南還展開了在外科醫(yī)生和心血管專家之間的針對需要冠脈重建患者的深入討論。明確而具體的推薦在很大程度上依賴于SYNTAX評分，而這個(gè)評分是根據(jù)冠脈病變的解剖學(xué)情況對CAD患者嚴(yán)重性進(jìn)行分類。

例如，對于臨床上非常重要的左主動(dòng)脈狹窄的患者，如果只涉及一支血管，PCI應(yīng)該用于心門或中間病變，如果病變在遠(yuǎn)端分叉處，應(yīng)該由心血管小組決定是PCI治療還是CABG治療。如果病變涉及多血管，那么應(yīng)該使用SYNTAX評分，如果評分≤32，應(yīng)由心血管小組商討，如果評分≥33，應(yīng)選擇CABG治療。

Stchtem博士介紹說，對于藥物治療穩(wěn)定型CAD患者，沒有很多新的東西，只是增加了三個(gè)抗心絞痛藥物：雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定，它們都是二線用藥。

糖尿病和糖尿病前期

工作組共同主席Lars Ryden博士（瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院）談到，對那些有糖尿病，或者有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，新指南強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的管理，如對那些老年患者采取較寬松的血糖控制。近年來，對糖尿病診斷方法的簡化（使用糖化血紅蛋白或空腹血糖，口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)僅用于不確定病例）和強(qiáng)調(diào)CABG而不是PCI治療是血運(yùn)重建的首選已經(jīng)變得很普遍。

很明顯，通過控制血糖來減少心血管疾病需要很長的時(shí)間。按照另一位聯(lián)合主席Peter J Grant博士的說法（英國利茲大學(xué)）的說法，如果你收到一個(gè)已經(jīng)70或者80歲且有很多合并疾病的病人，你打算把他的血糖控制得更嚴(yán)格一些，那么你必須清楚你希望達(dá)到什么目標(biāo)。這是因?yàn)閲?yán)格控制血糖常伴隨著低血糖增加和生活質(zhì)量降低，給患者個(gè)人生活帶來眾多限制。嚴(yán)格控制血糖對于心臟和眼睛沒有任何價(jià)值，但卻會增加全天低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床醫(yī)生應(yīng)考慮每一個(gè)患者的個(gè)體情況并和他們商定是否愿意面對生活中的種種限制，這一點(diǎn)很重要。為此，醫(yī)生需要和患者就治療選擇和如何實(shí)現(xiàn)來進(jìn)行開誠布公的討論。隨著年齡的增長，很多患者并不想嚴(yán)格地控制血糖；生活質(zhì)量也是不容忽視的內(nèi)容。

Grant博士介紹說，還有另外一類人群會獲益于相對寬松的血糖控制，這其中就包括存在自主神經(jīng)病變的長病程糖尿病患者。這類人群感知低血糖的能力喪失，當(dāng)?shù)脱前l(fā)生時(shí)，他們更容易遭受生活質(zhì)量的影響。因此，冒著導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)去嚴(yán)格控制血糖就不值得了。

至于血管重建，Ryden博士談到，最近報(bào)告的FREEDOM試驗(yàn)結(jié)果清楚地表明，對于存在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病的糖尿病患者來說，心臟搭橋手術(shù)優(yōu)于PCI，甚至優(yōu)于使用藥物洗脫支架的PCI。所以新指南改變?yōu)椋河肅ABG來進(jìn)行徹底的血運(yùn)重建，特別是盡可能使用動(dòng)脈移植，要優(yōu)于PCI。某些病人可能更喜歡PCI治療,但醫(yī)生應(yīng)該告知病人，如果他們選擇血管搭橋而不是支架擴(kuò)張，那么在幾年后會獲得不同的發(fā)病率甚至是死亡率。

因此，新指南提到，如果冠心病不是很復(fù)雜，首選藥物治療。如果冠脈病變很復(fù)雜或者患者有很多的合并癥，應(yīng)該使用CABG治療而不是PCI治療。如果病人自己更想要PCI治療，那就應(yīng)該選用藥物洗脫支架。