子宮輸卵管造影術(shù)中造影劑逆流臨床分析

李 亭，王 軍，何 平，郭春梅 (綿陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，四川綿陽(yáng) 621000)

子宮輸卵管造影簡(jiǎn)單易行，不僅能確定輸卵管梗阻的部位及輸卵管損害的程度，而且還能確定與周圍組織是否發(fā)生粘連及粘連程度。輸卵管造影還具有一定的治療作用，患者容易接受，是女性不孕癥首選的檢查方法［1］。但在少數(shù)情況下，此檢查方法可發(fā)生子宮間質(zhì)、靜脈及淋巴管內(nèi)碘油逆流，引起不良反應(yīng)，量多時(shí)可發(fā)生肺內(nèi)碘油栓塞，甚至死亡等嚴(yán)重后果。本文回顧性分析我院行子宮輸卵管造影發(fā)生逆流的142例病例，結(jié)合臨床對(duì)逆流現(xiàn)象進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2012年3月在我院進(jìn)行子宮輸卵管造影病例中，有造影劑逆流征象142例，年齡19～45歲，平均29歲。原發(fā)不孕58例(41%)，繼發(fā)不孕84例(59%)。

1.2 方法

造影時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，排除全身及生殖器官炎癥和嚴(yán)重的子宮輸卵管內(nèi)膜結(jié)核。造影劑有碘油、泛影葡胺和碘海醇3種，由患者根據(jù)自身情況及要求選用。造影前詳細(xì)詢問(wèn)有否過(guò)敏史，并在造影前30 min行碘過(guò)敏試驗(yàn)，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者選用非離子型造影劑，造影劑加溫至30～34℃，避免冷刺激導(dǎo)致痙攣，干擾診斷。造影時(shí)患者仰臥，在無(wú)菌操作下將一次性氣囊子宮輸卵管造影管插入宮腔合適位置并固定，先行盆腔透視點(diǎn)片觀察，然后將造影劑5～15 mL在安全壓力下分段緩慢注入宮腔，注入造影劑同時(shí)觀察子宮腔及輸卵管顯影和充盈情況，并擇機(jī)采集圖像。

2 結(jié)果

142例子宮輸卵管造影有明顯逆流征象病例中，單純性間質(zhì)逆流5例，表現(xiàn)為宮腔或輸卵管周圍形成云霧狀、網(wǎng)狀及斑點(diǎn)狀影像;血管性逆流9例，表現(xiàn)為子宮兩側(cè)的細(xì)網(wǎng)狀、亂發(fā)狀和云霧狀陰影，向盆腔兩側(cè)游走形成沿血管走形的帶狀、串珠狀、蚯蚓狀及樹(shù)枝狀影像;混合性逆流129例，兼有上述兩種表現(xiàn)。21例存在單/雙側(cè)輸卵管不通或積水;子宮畸形2例;45例有子宮輸卵管形態(tài)異常、管壁毛糙等異常改變，36例盆腔彌散涂布不均，其中42行診斷性刮宮提示子宮內(nèi)膜病變，炎癥33例，結(jié)核9例;57例曾有人流病史，其中37例曾有3次以上人流病史。

3 討論

造影劑逆流表現(xiàn)為注射造影劑后不久，注入的對(duì)比劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入子宮肌層及盆腔淋巴、血管，在宮腔及或輸卵管周圍出現(xiàn)顆粒狀、蚯蚓狀、網(wǎng)格狀影像。有文獻(xiàn)報(bào)道［2-4］把造影劑逆流表現(xiàn)分為3種:①間質(zhì)－淋巴逆流。造影劑進(jìn)入子宮或輸卵管間質(zhì)及淋巴網(wǎng)，間質(zhì)逆流與淋巴管逆流常合并存在，影像表現(xiàn)不易區(qū)分，稱為間質(zhì)－淋巴逆流，表現(xiàn)為宮腔顯影模糊，在宮腔或輸卵管周圍形成云霧狀、網(wǎng)狀及斑點(diǎn)狀影像。如進(jìn)入淋巴管及淋巴結(jié)，則可在盆腔內(nèi)出現(xiàn)線條或斑點(diǎn)狀影像，其存留時(shí)間較長(zhǎng)。②靜脈逆流。造影劑進(jìn)入子宮壁基底小靜脈、弓狀靜脈叢，表現(xiàn)為造影劑在子宮兩側(cè)的細(xì)網(wǎng)狀、亂發(fā)狀和云霧狀陰影，或見(jiàn)子宮周圍造影劑呈蟲(chóng)樣灌注，流動(dòng)快，存留時(shí)間短，即時(shí)攝片可見(jiàn)到子宮壁內(nèi)的靜脈、盆腔靜脈叢、髂內(nèi)靜脈及屬支，甚至髂總靜脈、卵巢靜脈、腔靜脈相應(yīng)部位區(qū)出現(xiàn)帶狀、串珠狀、蚯蚓狀及樹(shù)枝狀影像。碘油造影劑逆流至肺部時(shí)，肺部出現(xiàn)廣泛彌漫的細(xì)點(diǎn)狀模糊陰影提示肺小動(dòng)脈栓塞。③混合逆流。間質(zhì)－淋巴逆流和靜脈逆流同時(shí)出現(xiàn)，兼具靜脈逆流及間質(zhì)－淋巴逆流的表現(xiàn)。本組病例中多為混合性逆流，單純間質(zhì)－淋巴逆流或靜脈逆流均少見(jiàn)，僅有幾例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

造影劑逆流與多種因素有關(guān)，子宮內(nèi)膜損傷，血管脆性增加、通透性增高和局部壓力過(guò)大是造成逆流的主要原因［5-6］。子宮內(nèi)膜損傷，血管脆性增加、通透性增高，則多是子宮輸卵管器質(zhì)性病變引起，如子宮內(nèi)膜炎癥、結(jié)核;多次人流致子宮內(nèi)膜損傷;術(shù)中操作手法粗暴直接損傷內(nèi)膜;造影時(shí)間選擇不當(dāng)(過(guò)早)，子宮內(nèi)膜未完全修復(fù)。造影劑推注時(shí)，宮腔內(nèi)壓力過(guò)大是逆流的另一大原因，主要由以下原因引起:雙側(cè)或一側(cè)輸卵管不通;子宮、輸卵管先天異常導(dǎo)致宮腔形態(tài)、容量的異常;術(shù)中置管位置不當(dāng)，造影劑推注過(guò)快致局部壓力過(guò)大;采用油性造影劑，因粘稠度大，流動(dòng)速度慢，推注壓力較大，更易發(fā)生逆流。本組病例結(jié)果與文獻(xiàn)資料基本吻合，子宮內(nèi)膜病變、損傷和局部壓力過(guò)大是逆流產(chǎn)生主要因素，且子宮內(nèi)膜病變、損傷引起者所占比例較大。

造影劑逆流是多因素誘發(fā)產(chǎn)生，由子宮輸卵管本身病變引起者無(wú)法避免，但其他因素造成者是可以預(yù)防的。一般經(jīng)期后3～7 d均可進(jìn)行造影檢查，但選擇時(shí)間過(guò)早，子宮內(nèi)膜可能部分修復(fù)不全，易被損傷造成逆流，所以月經(jīng)干凈后5～7 d更為合適，部分周期長(zhǎng)的患者可選擇在月經(jīng)干凈后8～10 d進(jìn)行［7］。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，動(dòng)作輕柔，插管不宜過(guò)深過(guò)快，推注時(shí)壓力適當(dāng)，可分段注入造影劑。盡量避免使用碘油造影劑，而使用非離子型造影劑，其不良反應(yīng)更少，即使發(fā)生逆流也不至產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在透視動(dòng)態(tài)監(jiān)控下注入造影劑，如發(fā)現(xiàn)宮腔或輸卵管存在病變時(shí)，應(yīng)降低注藥壓力，警惕逆流發(fā)生。一旦出現(xiàn)造影劑逆流進(jìn)入血管、淋巴管，立即停止操作，取左側(cè)臥位休息［8］。子宮輸卵管造影不良反應(yīng)的發(fā)生與造影劑逆流有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)淋巴逆流癥狀輕、危險(xiǎn)小，而血管逆流癥狀重、情況危險(xiǎn)［9］。發(fā)生造影劑逆流時(shí)，患者可出現(xiàn)下腹脹痛、惡心、嘔吐、咽喉部不適感、嗆咳、氣短及面部潮紅等反應(yīng)。碘油造影劑逆流可發(fā)生肺栓塞，危及生命，而水性造影劑發(fā)生肺栓塞者目前尚未見(jiàn)報(bào)道［10］。發(fā)生造影劑逆流時(shí)，應(yīng)及時(shí)正確處理，避免嚴(yán)重后果［11］:①一旦發(fā)生靜脈逆流，則立即停止造影;②少量逆流，讓患者伸直雙腿臥床休息即可;③逆流量較多時(shí)，患者需留室觀察，以便及時(shí)處理，避免嚴(yán)重后果;④出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急等癥狀時(shí)立即給吸氧，安慰好病人并取得配合，便于對(duì)癥搶救。

造影劑逆流既是子宮輸卵管造影檢查的常見(jiàn)并發(fā)癥，又是一種很有價(jià)值的診斷征象，認(rèn)識(shí)其臨床意義及產(chǎn)生原因，有助于我們正確解讀子宮輸卵管造影的影像表現(xiàn)，用以指導(dǎo)放射和臨床醫(yī)師的診斷和治療。

［1］戴洪新，周樹(shù)楠.子宮輸卵管造影在不孕癥病因診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(4):120 －121.

［2］楊 林，周 軍.子宮輸卵管造影逆流征象探討［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(3):141 －142.

［3］楊 凱，陳 林，孫宗瓊，等.子宮輸卵管造影逆流9例分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(4):706 －707.

［4］申作強(qiáng).139例復(fù)方泛影葡胺造影劑做子宮輸卵管造影時(shí)的逆流分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，22(4):85 －86.

［5］陸籠輝，王 莉.子宮輸卵管造影逆流原因分析(附3例報(bào)告)［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5(4):208－209.

［6］翟健坤，黃奕梅，胡文軍，等.不孕癥選擇性輸卵管造影術(shù)的逆流原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(9):45 －46.

［7］徐超珉，袁 軍.電視透視下輸卵管造影術(shù)167例臨床分析［J］.中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，2001，10(3):285 －296.

［8］覃永平.子宮輸卵管造影檢查不良反應(yīng)及處置［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(2):9 －11.

［9］趙 霞.子宮輸卵管造影靜脈回流30例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18(11):1000 －1001.

［10］李鴻福，李 麗，李先江.泛影葡胺碘油用于子宮輸卵管造影效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(21):54 －55.

［11］梁智鋒.子宮輸卵管造影逆流的影像分析［J］.臨床合理用藥，2012，1(5):64.