李 艷，劉建華，王永華 (成都軍區(qū)總醫(yī)院:.門診部;.胃腸病區(qū)，四川 成都 60083)

中心靜脈穿刺置管是將靜脈導(dǎo)管的末端置入中心靜脈從而建立快速、安全的靜脈通道技術(shù)，是臨床治療、搶救重危患者的一項(xiàng)重要手段，其方法有多種，后入路頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有位置相對(duì)固定，便于定位和管理的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用廣泛，但由于技術(shù)原因常導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥［1］。本文總結(jié)386例后入路頸內(nèi)靜脈穿刺置管的定位和穿刺方法，探討如何避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2011年1月至2012年1月共有386例患者接受后入路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，其中男207例，女179例，年齡17～88歲，平均65.3歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)19 ～34。胃腸道腫瘤患者253例，腸梗阻53例，急性彌漫性腹膜炎45例，車禍傷12例，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)23例。所有患者術(shù)前均了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并同意手術(shù)，采用2.4 mm雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 方法

患者去枕平臥，頭偏向左側(cè)30°～40°，略抬頭。仔細(xì)辨認(rèn)右側(cè)胸鎖乳突肌兩肌腹交界頂點(diǎn)，其下方約1 cm即為穿刺點(diǎn)(圖1)。消毒鋪巾后1%利多卡因局部麻醉，5 mL空針試穿，術(shù)者兩指顯露穿刺點(diǎn)并感知頸總動(dòng)脈波動(dòng)(其外側(cè)即為頸內(nèi)靜脈走行)，針尖朝向右下方，與矢狀面夾角約15°，與冠狀面夾角30°～45°，根據(jù)患者肥胖程度靈活掌握穿刺深度，并試圖感知穿破頸內(nèi)靜脈后的突破感，回抽見暗紅色血后即確定頸內(nèi)靜脈所在，換用穿刺針，沿原穿刺位置、方向及深度，準(zhǔn)確穿刺頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入導(dǎo)管，導(dǎo)管放入深度10～13 cm(依患者身高可有調(diào)整，身高170 cm的患者放入12 cm深度為宜)，然后固定。

2 結(jié)果

本組患者穿刺成功381例，穿刺置管失敗5例(1.3%)，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥15例(3.9%)，其中誤穿動(dòng)脈5例(1.3%)，血?dú)庑?例(0.5%)，心律失常 1例(0.26%)，術(shù)中出血 2例(0.5%);術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例(3.4%)，其中導(dǎo)管感染5例(1.3%)，導(dǎo)管周圍滲液2 例(0.5%)，導(dǎo)管阻塞 4 例(1.0%)，局部血腫2例(0.5%)。

圖1 后入路頸內(nèi)靜脈置管穿刺術(shù)

3 討論

由于對(duì)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用價(jià)值的肯定及技術(shù)的進(jìn)步，中心靜脈置管術(shù)在臨床已有普及趨勢(shì)，但熟練掌握頸部解剖知識(shí)和穿刺技術(shù)，總結(jié)穿刺中的一些技巧，仍是提高穿刺成功率，避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，頸內(nèi)靜脈起源于顱底，下行后與頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)一同行走，共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房［1］。

頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇原則首先應(yīng)該是安全，其次穿刺位置易于確定，最后疏遠(yuǎn)鄰近結(jié)構(gòu)。頸內(nèi)靜脈全程可分為3段:環(huán)狀軟骨水平以上可稱為第1段，再以環(huán)狀軟骨至胸鎖乳突肌胸骨頭之間中點(diǎn)分為第2、3段。在頸內(nèi)靜脈第1段周圍有頸總動(dòng)脈分叉處、頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈體、迷走神經(jīng)主干等重要結(jié)構(gòu)［2］，其前方為豐厚的胸鎖乳突肌。頸內(nèi)靜脈第3段緊鄰肺尖，穿刺位置過低容易造成血?dú)庑?。因此穿刺點(diǎn)在第2段是最佳選擇，這一段周圍存在一個(gè)梯形區(qū)域，其上緣為環(huán)狀軟骨水平線，下緣為平分頸內(nèi)靜脈第2、3段的水平線，外側(cè)緣為胸鎖乳突肌鎖骨頭肌腹，內(nèi)側(cè)緣為胸鎖乳突肌胸骨頭肌腹，在這一梯形區(qū)域進(jìn)行深靜脈穿刺可避免損傷頸動(dòng)脈竇、肺尖等重要結(jié)構(gòu)，從而避免心律失常、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可視為頸內(nèi)靜脈穿刺的安全區(qū)域。

在穿刺過程中，穿刺技巧的掌握是穿刺成功的另一個(gè)重要因素。穿刺針的角度應(yīng)當(dāng)稍偏向外側(cè)，與水平面呈30°～45°水平，這樣可避免穿刺過于靠?jī)?nèi)側(cè)而誤穿動(dòng)脈，可避免穿刺過深損傷肺尖。穿刺成功后，應(yīng)當(dāng)可靠地固定穿刺針，以免穿刺針脫出頸內(nèi)靜脈而造成置管失敗。術(shù)者左手背可緊貼患者右臉頰，一方面給予左手支點(diǎn);另一方面防止患者突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部造成損傷及穿刺針脫出。在擴(kuò)張皮膚時(shí)，忌用暴力，過分?jǐn)U張皮膚及皮下組織可使置管更加順暢，但有可能造成頸內(nèi)靜脈損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后出血［3］，同時(shí)導(dǎo)管周圍組織松弛后可能導(dǎo)致導(dǎo)管周圍滲液［4］。在整個(gè)穿刺過程中，要嚴(yán)格無(wú)菌操作［5］，術(shù)前消毒范圍宜大不宜小，以防止患者血管變異需改變穿刺位置而周圍消毒范圍不夠，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，穿刺置管成功后可再次用少量碘伏或安爾碘消毒導(dǎo)管周圍皮膚，避免術(shù)中可能導(dǎo)致的污染，降低術(shù)后導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

多數(shù)肥胖患者頸部皮下組織肥厚，頸部相對(duì)較短，梯形的安全區(qū)域不易清楚辨認(rèn)，容易發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，本組患者有2例血?dú)庑丶窗l(fā)生于肥胖患者。對(duì)于這類患者，不能以經(jīng)驗(yàn)豐富為由盲目穿刺，應(yīng)盡可能找到穿刺點(diǎn)的客觀體表標(biāo)志，例如環(huán)狀軟骨、胸骨頭等，穿刺位置盡可能不高于環(huán)狀軟骨、不低于鎖骨上兩橫指，以免損傷頸動(dòng)脈竇及肺尖，造成嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。

總之，后入路頸內(nèi)靜脈置管相對(duì)安全，規(guī)范的操作可降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中需熟練掌握頸部解剖知識(shí)，不斷總結(jié)穿刺技巧。

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