韋 溦，楊星華，官正華，葉 峰，劉 洋 (解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種脊柱退行性病變，是引起腰腿痛的主要原因之一［1-2］。近年來該病的發(fā)病率日益增高，嚴重影響著患者的日常生活和工作。傳統(tǒng)手術(shù)方法是在后路開放直視下摘除椎間盤髓核，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對脊柱的穩(wěn)定性亦造成一定破壞。近年來，微創(chuàng)手術(shù)越來越為廣大患者及臨床醫(yī)生所認可。當前，有關(guān)LDH微創(chuàng)手術(shù)短期療效的研究報道較多，但全面比較兩類手術(shù)方式的短期及中長期療效的相關(guān)文獻還非常少。本文收集了我院資料完整且隨訪時間在3年以上的116例LDH病例資料，將其治療效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者于2006年1月至2009年12月在我院接受手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)手術(shù)組49例，男34例，女15例，年齡(41.18±4.55)歲，病程(13.42 ±5.83)個月;微創(chuàng)手術(shù)組 67 例，男 46例，女21 例，年齡(39.87 ±4.13)歲，病程(12.69 ±5.22)個月。2組患者在年齡、病程和性別構(gòu)成上均無統(tǒng)計學(xué)差異。本組患者的納入和排除標準為:①臨床癥狀明顯，如持續(xù)性腰腿痛等;②脊神經(jīng)受壓體征陽性或感覺異常;③CT或MRI等確診為單純性或包容性椎間盤突出，且影像學(xué)診斷與臨床表現(xiàn)吻合;④經(jīng)過正規(guī)保守治療8周以上效果不明顯者;⑤排除合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)及游離型椎間盤突出者;⑥排除合并心血管、腦血管、腫瘤等嚴重原發(fā)疾病者及出血傾向者。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)手術(shù)組患者采用俯臥位，全麻后在后路腰背部正中切口，清理黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，然后完全切除突出的髓核及病變的椎間盤組織。微創(chuàng)手術(shù)組行脊柱后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)(microendoseopic discectomy，MED)，患者俯臥于脊柱弓形架上，采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，在C型臂X線機引導(dǎo)下定位并標記病變椎間隙的椎板下緣，以標記點為中心，于棘突旁做2 cm左右的縱向切口，將導(dǎo)針對準椎板下緣，沿導(dǎo)針逐級更換套管，安置內(nèi)窺鏡鏡頭并連接攝像系統(tǒng)，調(diào)整視野、焦距等。清理殘余軟組織，咬除部分椎板及黃韌帶，顯露硬膜囊、神經(jīng)根及突出的髓核，并用髓核鉗摘除突出的髓核及病變的椎間盤組織。2組患者術(shù)后均常規(guī)靜脈滴注抗生素3～7 d。

1.3 評估指標

所有患者均于術(shù)前、術(shù)后短期(3～6個月)及中長期(3年以上)隨訪時進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和療效評估。療效評估采用改良Macnab療效評定標準:優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活;良，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響;可，癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;差，治療前后無差別，甚至加重［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較依據(jù)設(shè)計類型的不同分別采用成組設(shè)計t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。定性資料以列聯(lián)表形式表述，組間比較依據(jù)資料特點分別采用χ2檢驗和秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的VAS評分

傳統(tǒng)手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組患者在術(shù)前、術(shù)后短期及術(shù)后中長期隨訪時的VAS評分見表1。2組患者在術(shù)后短期及術(shù)后中長期時的VAS評分與本組術(shù)前VAS評分均有顯著差異，2組患者間VAS評分在術(shù)前無顯著差異，而在術(shù)后短期及術(shù)后中長期時則出現(xiàn)顯著差異。

表1 2組患者的VAS評分(分)

2.2 患者的療效評定

2組患者的短期療效及中長期療效見表2。傳統(tǒng)手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組的短期療效之間有顯著差異(Z=2.187 5，P=0.028 7)，其短期療效優(yōu)良率分別為77.6%、92.5%，也存在顯著差異(χ2=5.346 5，P=0.020 8)。2 組患者的中長期療效之間有顯著差異(Z=2.252 2，P=0.024 3)，其中長期療效優(yōu)良率分別為 63.3%、85.1%，也存在顯著差異(χ2=7.351 4，P=0.006 7)。微創(chuàng)手術(shù)組中2例療效較差的患者在手術(shù)中發(fā)生了腦脊液外漏，后放入腦棉片壓迫。

表2 2組患者的療效評定(例)

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，由于外傷或過度勞累，造成腰椎間盤受應(yīng)力作用增大，纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙、破裂，髓核突出，神經(jīng)纖維隨著肉芽組織從破裂口深入到椎間盤內(nèi)部，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，隨之形成神經(jīng)根周圍無菌性炎癥，從而引起腰痛及放射性下肢痛［4］。該病一般采用保守治療，效果不佳且癥狀嚴重時常采用手術(shù)治療。

腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方式主要有傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩類，傳統(tǒng)手術(shù)成功率較高，但也存在一定的不足，如創(chuàng)傷大，出血多，脊柱穩(wěn)定性受破壞，術(shù)后恢復(fù)時間較長，以及神經(jīng)粘連或硬膜外腔粘連而導(dǎo)致術(shù)后再次出現(xiàn)腰腿痛等。微創(chuàng)手術(shù)雖仍為開放式手術(shù)，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點，并且微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)野廣闊，不易發(fā)生神經(jīng)根粘連及硬脊膜纖維化，且可以保持脊柱的穩(wěn)定性［5］。采用MED微創(chuàng)技術(shù)，在電視監(jiān)視系統(tǒng)下可準確辨認和保護硬脊膜、神經(jīng)根，能精確分離、清理增生的黃韌帶，摘除髓核，操作方便，避免了開窗術(shù)容易損傷硬脊膜和神經(jīng)根及減壓不徹底等缺點，手術(shù)更安全，效果更可靠［6］，是治療腰椎間盤突出癥的一種較好術(shù)式。本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)組患者在術(shù)后短期及中長期時，VAS的評分都較手術(shù)前有顯著下降，且下降幅度明顯大于同期的傳統(tǒng)手術(shù)組患者，說明微創(chuàng)手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小。采用改良的Macnab療效評定標準對患者療效進行隨訪研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)的短期和中長期療效均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且其短期和中長期療效的優(yōu)良率也明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組。

雖然MED技術(shù)已經(jīng)逐步走向成熟，但是其學(xué)習(xí)曲線長，需要一定的手術(shù)技能和經(jīng)驗已是不爭的事實［7］。本研究中療效較差的2例微創(chuàng)手術(shù)病例，就是出現(xiàn)在我院展開MED手術(shù)的初期。所以，要達到滿意的治療效果，手術(shù)醫(yī)生必須具備熟練的手術(shù)技巧，并嚴格掌握適應(yīng)證。提高手術(shù)操作技術(shù)，術(shù)中充分止血，摘除椎間盤前X線2次定位等措施則是預(yù)防并發(fā)癥、確保治療效果的關(guān)鍵［8］。

綜上所述，MED微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，是目前治療腰椎間盤突出癥中較理想的手術(shù)方式，只要熟練地掌握其適應(yīng)證及手術(shù)操作要點，可在獲得最佳診療效果的同時將醫(yī)源性創(chuàng)傷減小到最低程度［9-10］，臨床應(yīng)用前景好，值得在臨床推廣使用。

［1］曾 勝.微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中遠期療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(10):71 －72.

［2］段勇將，唐教波，王華祥，等.單側(cè)椎體間融合和后外側(cè)融合治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):48－49.

［3］時成英，郝鳳娟，任愛華.C型臂下椎間盤旋切術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(6):991 －994.

［4］蔡 亮，王元明，方亞敏，等.微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):462 －463.

［5］趙 騫.微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(35):53 －54.

［6］李永新，季衛(wèi)鋒，馬鎮(zhèn)川.腰椎間盤突出癥的外科微創(chuàng)治療及進展［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12(1):95 －97.

［7］Garg B，Nagraja UB，Jayaswal A.Microendoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation:a prospective randomised study［J］.J Orthop Surg(Hong Kong)，2011，19(1):30 －34.

［8］王淵明.MED治療腰椎間盤突出癥并發(fā)癥及預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(6):2602 －2603.

［9］李盛華，周明旺，李亞軍，等.微創(chuàng)術(shù)治療腰椎間盤突出癥研究現(xiàn)狀［J］.中國骨傷，2012，25(4):348 －352.

［10］宋玉杰，王 寧，李雙齊，等.椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(3):197.