一站式復合手術(shù)在非心血管外科疾病中的應用

王曉峰，陳金華，盧 蓉，周 林 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042)

隨著腔內(nèi)介入治療學和影像醫(yī)學的發(fā)展，一種新的手術(shù)方式應運而生，即一站式復合手術(shù)(one-stop hybrid procedure，OSHP)。該手術(shù)最早且最常用于心血管外科疾病的治療［1］，在其他疾病的治療中應用甚少。我院復合手術(shù)室自2010年8月至2012年1月實施了9例非心血管外科一站式復合手術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者男5例，女4例，年齡11～76歲，平均42歲，病程4 d至9年。其中股動脈假性動脈瘤伴感染3例，巨大腹膜后腫瘤3例，腎錯構(gòu)瘤2例，第5腰椎侵襲性骨母細胞瘤1例。臨床表現(xiàn)為疼痛3例，肛門墜脹感1例，排尿困難1例，腹股溝包塊破潰、膿液溢出及出血各1例。體檢發(fā)現(xiàn)病變2例。3例合并高血壓。3例有手術(shù)史，其中1例7年前行腎移植術(shù);1例1個月前行剖腹探查、回腸切除、系膜修補及雙下肢清創(chuàng)骨折外固定術(shù);1例曾行多次手術(shù)，分別于13年前行經(jīng)尾骨盆底直腸后包塊切除術(shù)，9年前因腫瘤復發(fā)再次手術(shù)，7年前行前路椎體腫瘤切除、鈦籠植入內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，8例采用1%利多卡因局部麻醉，1例采用全身麻醉。以Seldinger法穿刺股動脈，用5F-COBRA導管選擇性插入病灶供血動脈，注入造影劑(歐蘇300 mg/mL，3 mL/s，12～18 mL，200 PSI)，根據(jù)造影結(jié)果及手術(shù)需要施行供血動脈臨時阻斷或栓塞。行動脈臨時阻斷者，先更換為6F動脈鞘及微導絲，將球囊送至擬阻斷的血管近端，擴張加壓后阻斷。行動脈栓塞者，用明膠海綿顆粒栓塞相應血管，經(jīng)DSA證實栓塞成功后，再行外科手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后退出導管，穿刺點用壓迫器壓迫止血，確認無出血后加壓包扎。

2 結(jié)果

行腎動脈主干臨時阻斷2例，股動脈臨時阻斷1例;行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞3例，腎動脈分支選擇性栓塞2例，L4～L5腰動脈、骶正中動脈、股動脈、股深動脈分支栓塞各1例。2例同時行動脈主干臨時阻斷及動脈分支栓塞。手術(shù)方式包括股動脈假性動脈瘤感染清創(chuàng)術(shù)3例，腹膜后巨大腫瘤切除術(shù)3例，腎巨大錯構(gòu)瘤切除術(shù)2例，第5腰椎腫瘤切除并腰椎重建術(shù)1例。手術(shù)時間140～390 min，平均226 min。術(shù)中出血60～250 mL，其中3例大于100 mL，其余6例均低于50 mL。本組病例術(shù)后均康復出院，住院時間1～83 d，平均25 d。

3 討論

一站式復合手術(shù)即在一個復合手術(shù)室內(nèi)同期完成影像診斷、血管介入治療和外科手術(shù)治療。這種治療方式避免了患者多次麻醉和轉(zhuǎn)運可能帶來的風險［2］，提高了安全性，同時為外科、內(nèi)科、影像科等多支學科技術(shù)的交流和融合提供了平臺［3］。一站式復合手術(shù)在臨床上主要用于心血管疾病的治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)方式在其他非心血管疾病領域的應用也日益展開。

腹膜后腫瘤的臨床癥狀缺乏特異性，腹膜后間隙容量大，位置深，診斷明確時腫瘤體積已經(jīng)很大，常推壓組織移位，壓迫甚至侵襲重要血管。手術(shù)切除是腹膜后腫瘤的主要治療方法［4］，但因瘤體血供豐富，術(shù)中易發(fā)生大出血。位于盆腔的腹膜后腫瘤緊鄰盆壁髂血管、骶前靜脈叢，術(shù)中出血率高，風險大，其中髂內(nèi)血管尤其是髂內(nèi)靜脈管徑粗大、分支多、分布廣，與骶前靜脈叢有豐富的交通支，且周圍缺少軟組織支持，顯露困難，所以術(shù)中出血十分常見，處理也尤為困難。對于巨大的腹膜后腫瘤，常需備血3 000～4 000 mL，積極預防和正確處理大出血是成功切除腹膜后腫瘤的基礎和關鍵［5］。術(shù)中一旦發(fā)生大出血，往往需用紗條壓迫止血而終止手術(shù)。盡管以往有人提出在術(shù)中采用血管內(nèi)插入球囊的方法止血［6］，但腫瘤大時顯露髂內(nèi)動脈較為困難，往往難以實施。本組有3例巨大盆腔內(nèi)腹膜后腫瘤病例，先根據(jù)其造影結(jié)果明確腫瘤供血血管，栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈，再行手術(shù)切除治療，術(shù)中出血量分別為60、125、250 mL，均未輸血，為完整、徹底切除腫瘤及減少手術(shù)并發(fā)癥奠定了基礎。

假性動脈瘤是指動脈壁部分破裂后殘存的動脈壁向外擴張膨出形成的囊性病變，或由于動脈全層破裂，周圍軟組織內(nèi)的血腫被增生的纖維組織包圍所形成的與破裂血管相通的囊性病變。假性動脈瘤不包含正常血管的三層結(jié)構(gòu)，僅由血管外膜或機化的血栓及周圍的纖維組織組成。感染性假性動脈瘤周圍常有膿液，組織炎性水腫明顯，瘤體兩端有長段的血管炎性水腫，血管管腔狹窄甚至閉塞，血管壁脆性增加，彈性及伸縮性差。股動脈感染性假性動脈瘤因動脈與靜脈之間粘連嚴重，血管鞘內(nèi)上下游離較為困難，容易造成靜脈損傷。行常規(guī)手術(shù)時，將血腫移出后需快速用手指點壓破口或是同時壓住近端和遠端，但這需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的經(jīng)驗才能準確實施［7］。若動脈瘤位于腹股溝韌帶以上則不易壓迫止血，感染的血腫也不易清除干凈。本組3例股動脈感染性假性動脈瘤病例，治療時采用臨時阻斷或栓塞股動脈的方法，減少了術(shù)中出血，保證了手術(shù)的順利完成。

腎錯構(gòu)瘤是由成熟或不成熟的脂肪組織、畸形血管和平滑肌組成的良性腫瘤，具有外向性生長、血供豐富等特點。外科治療的目的主要是切除腫瘤，保護腎功能。傳統(tǒng)的開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均要求術(shù)者在短時間內(nèi)完成腫瘤切除及腎臟創(chuàng)面縫合，如果腫瘤較大，切除瘤體和縫合腎臟切緣的時間較長，可導致腎臟永久性缺血損傷［8］。一站式復合手術(shù)運用超選擇性腎血管栓塞技術(shù)，大大減少了手術(shù)對腎臟的損傷和術(shù)中出血量，安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本組2例腎錯構(gòu)瘤病例的腫瘤直徑分別為32 cm和8 cm，手術(shù)前先行腎動脈造影，明確腫瘤供血情況，并對腫瘤供血動脈進行超選擇性栓塞，同時用球囊臨時阻斷腎動脈主干，然后在腹腔鏡下實施腫瘤切除術(shù)，2例患者的術(shù)中出血量僅為50 mL和100 mL。

綜上所述，一站式復合手術(shù)實現(xiàn)了心血管介入治療和外科手術(shù)治療的優(yōu)勢互補，是一種新型的醫(yī)療技術(shù)平臺［9］。對于血運豐富的巨大腫瘤病例，采用一站式復合手術(shù)能減少術(shù)中出血及相關并發(fā)癥發(fā)生，在當前血源緊張的醫(yī)療背景下，具有重要的現(xiàn)實意義。

［1］胡盛壽，張 浩.微創(chuàng)心血管外科的一個全新概念——一站式雜交手術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(12):975.

［2］張立平，丁 盛，張近寶，等.“一站式”Hybrid手術(shù)治療復雜性腹主動脈瘤1 例［J］.四川醫(yī)學，2012，33(3):557－558.

［3］龔 錦，張 瑩，普 鷹，等.論“一站式雜交”手術(shù)室的建設及功能特點［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(10):1140 －1142.

［4］王傳生，呂瑞芳，劉宏偉，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤誤診1例［J］.局解手術(shù)學雜志，2012，21(4):460.

［5］李 榮，鄭 偉.腹膜后腫瘤術(shù)中大出血的預防及對策［J］.中國實用外科雜志，2002，22(8):457 －459.

［6］賴傳善，鄭 鴻.原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中大出血的防范［J］.腹部外科雜志，1997，10(5):197 －198.

［7］高 峰，胡建國，符國珍，等.感染性股動脈假性動脈瘤的手術(shù)方法探討［J］.實用臨床醫(yī)學，2009，10(1):57 －58.

［8］劉明勇，李 江.腎錯構(gòu)瘤的診斷及外科治療22例［J］.海南醫(yī)學院學報，2008，14(2):131 －133.

［9］譚 浩，張連陽，郭慶山，等.一站式雜交手術(shù)在創(chuàng)傷救治中應用研究初探［J］.臨床急診雜志，2011，12(6):373 －376.