梁勝翔，向月應(yīng)

(1.空軍空降兵學(xué)院門診部，桂林 541003;2.解放軍第181醫(yī)院，桂林 541002)

精細(xì)化管理是著眼全面建設(shè)現(xiàn)代后勤要求，加速推進(jìn)衛(wèi)勤管理改革創(chuàng)新的有力手段。結(jié)合空軍院校后勤精細(xì)化管理衛(wèi)生專業(yè)試點(diǎn)實(shí)踐，對(duì)以制度機(jī)制、流程標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估體系、信息系統(tǒng)為核心的精細(xì)化管理機(jī)制進(jìn)行了探索，初步形成目標(biāo)責(zé)任具體化、業(yè)務(wù)工作流程化、優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)控考評(píng)全程化、支撐平臺(tái)信息化的管理模式。

1 實(shí)施精細(xì)化管理的動(dòng)因

1.1 軍隊(duì)醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)療管理的新要求 部分軍隊(duì)院校門診部衛(wèi)勤管理仍處于經(jīng)驗(yàn)型粗放型管理階段，管理不科學(xué)、不規(guī)范問(wèn)題依然存在［1］。由于受傳統(tǒng)供給制的影響，醫(yī)療活動(dòng)不注重成本效益，對(duì)衛(wèi)生資源的調(diào)配不夠重視，對(duì)資源的使用管理缺乏科學(xué)性，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)緊張和衛(wèi)生資源浪費(fèi)的矛盾突出。隨著軍隊(duì)醫(yī)療制度改革的深化，各項(xiàng)衛(wèi)生法規(guī)日臻完善，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化的科學(xué)管理已成為新形勢(shì)下加快醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)與發(fā)展的必由之路。而精細(xì)化管理通過(guò)各種管理方法和手段將服務(wù)精細(xì)化，將工作環(huán)節(jié)流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、精確化、數(shù)據(jù)化，從而使得組織戰(zhàn)略清晰化、內(nèi)部管理規(guī)范化、資源效益最大化，從科學(xué)理念到技術(shù)方法上契合了軍隊(duì)醫(yī)改要求，因此，引入精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)勤管理模式轉(zhuǎn)變，使管理更加科學(xué)、規(guī)范、高效。

1.2 主動(dòng)服務(wù)理念對(duì)醫(yī)療管理的新期盼 現(xiàn)代服務(wù)理念的重要?jiǎng)?chuàng)新就是服務(wù)保障由封閉轉(zhuǎn)為開放、由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)、由過(guò)程轉(zhuǎn)為全程［2］。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中的“角色觀念”還未完全轉(zhuǎn)到“服務(wù)”上來(lái)，坐等患者上門“求醫(yī)”已習(xí)以為常，醫(yī)療服務(wù)工作存在著治療上重“治”輕“防”、診斷上看“病”不看“人”的問(wèn)題。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，廣大官兵對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，沿襲傳統(tǒng)的對(duì)“單兵”不對(duì)“戰(zhàn)位”的孤立保障模式、重“病”不重“人”的傳統(tǒng)治療模式和“坐堂行醫(yī)”的被動(dòng)診療服務(wù)模式，將無(wú)法滿足這一要求［3］。在醫(yī)療服務(wù)工作中實(shí)施精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)從“以醫(yī)療為中心”到“以病人為中心”、從封閉轉(zhuǎn)為開放、從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)、從過(guò)程轉(zhuǎn)為全程的轉(zhuǎn)變，為廣大官兵提供個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)化、持續(xù)性、無(wú)縫隙的服務(wù)已是大勢(shì)所趨。

1.3 整體醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)療管理的新促進(jìn) 整體醫(yī)療是在醫(yī)學(xué)整體論啟發(fā)下和生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新的醫(yī)療思想、醫(yī)療觀念。整體醫(yī)療模式要求軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為部隊(duì)官兵提供院前、院內(nèi)、院后全過(guò)程和醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、生理、心理、社會(huì)、文化、生活、管理等全方位的整體服務(wù)，從而更好地實(shí)現(xiàn)防病治病，維護(hù)健康，提高生命質(zhì)量，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的［4］。因此，必須創(chuàng)新醫(yī)療管理模式，拓展服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，把為部隊(duì)官兵的服務(wù)鏈條拓展到全過(guò)程，把服務(wù)內(nèi)容延伸到全方位，為患者提供全程全方位的服務(wù)，這恰恰需要一種系統(tǒng)和持續(xù)的全過(guò)程回路管理，而精細(xì)化管理模式適應(yīng)整體醫(yī)療模式的要求。

1.4 醫(yī)療活動(dòng)困境對(duì)醫(yī)療管理的新挑戰(zhàn) 軍隊(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動(dòng)尚存在問(wèn)題，一是診療不認(rèn)真，尤其是門診和輔助科室工作人員處置患者簡(jiǎn)單匆忙，問(wèn)診及檢查不細(xì)致，與患者溝通不耐心，使嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療科學(xué)變成隨意的醫(yī)療行為;二是規(guī)章制度宣傳教育、落實(shí)措施不力，缺少執(zhí)行制度的細(xì)則及監(jiān)督考核機(jī)制，造成剛性醫(yī)療制度被柔化執(zhí)行;三是日常診療望、觸、扣、聽等基本檢查淡化，疾病診斷過(guò)度依賴儀器，造成轉(zhuǎn)診后送過(guò)度，而本級(jí)衛(wèi)生救治能力弱化;四是求醫(yī)個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷增強(qiáng)，而醫(yī)療服務(wù)措施沒有及時(shí)跟進(jìn)，造成需求層次的提升，而醫(yī)療服務(wù)無(wú)變化。要解決這些問(wèn)題，就必須改變管理模式，完善規(guī)章制度，從以“人治”為核心的粗放式管理，向以“法治”為核心的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

2 精細(xì)化管理的實(shí)踐

2.1 確立工作目標(biāo) 構(gòu)建目標(biāo)責(zé)任體系 按照本級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，確立衛(wèi)生工作總目標(biāo)，把門診部衛(wèi)生工作細(xì)化為醫(yī)療工作、保健工作、衛(wèi)勤保障、衛(wèi)生防疫、藥械保障、護(hù)理工作、醫(yī)政工作等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、27個(gè)二級(jí)指標(biāo)、118項(xiàng)工作內(nèi)容，以及18個(gè)專業(yè)崗位的目標(biāo)責(zé)任體系。制定衛(wèi)生工作目標(biāo)展開圖，進(jìn)一步明確相應(yīng)崗位的工作內(nèi)容、任務(wù)及目標(biāo)，形成層級(jí)清晰的責(zé)任管理體系。同時(shí)，根據(jù)工作目標(biāo)展開圖，從門診部主任、護(hù)士長(zhǎng)到每個(gè)崗位，制定18個(gè)制度化、科學(xué)化、人性化的崗位職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使門診部?jī)?nèi)部的運(yùn)作形成一個(gè)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有執(zhí)行、有考核和有反饋的過(guò)程。

2.2 梳理工作任務(wù) 健全管理制度體系 由傳統(tǒng)型管理向制度化管理轉(zhuǎn)變是實(shí)施精細(xì)化管理的前提條件［5］。制度化的管理主張通過(guò)制度的制定、完善和落實(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)管理的客觀化、格式化、精細(xì)化。通過(guò)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、防疫等所有崗位、各項(xiàng)工作任務(wù)及原有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行全面梳理。從上級(jí)文件中找依據(jù)，從實(shí)踐過(guò)程中找方法，從原有制度規(guī)定和崗位責(zé)職中找標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善、健全醫(yī)療管理各項(xiàng)規(guī)章制度，構(gòu)建齊全配套、實(shí)在管用與上級(jí)法規(guī)制度無(wú)縫銜接的制度體系，使每項(xiàng)工作都能找到依據(jù)，每項(xiàng)服務(wù)都在具體實(shí)施中有制度支撐。根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的不同要求，出臺(tái)了39項(xiàng)以人為本的服務(wù)規(guī)程;按崗位工作任務(wù)分類先后出臺(tái)了67項(xiàng)包括首診醫(yī)療負(fù)責(zé)制度、交接班制度、會(huì)診制度、治療室工作制度、急救室管理制度等一系列有助于落實(shí)精細(xì)化管理的醫(yī)療規(guī)章制度，及一套《績(jī)效考評(píng)辦法》;先后規(guī)范護(hù)理常規(guī)32項(xiàng)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范25項(xiàng);結(jié)合院校衛(wèi)勤保障特點(diǎn)，編印《軍隊(duì)機(jī)關(guān)院校門診部工作手冊(cè)》，組織學(xué)習(xí)和貫徹、執(zhí)行;根據(jù)本級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治病種范圍編寫了《軍隊(duì)機(jī)關(guān)院校門診部醫(yī)師診療手冊(cè)》，科學(xué)指導(dǎo)臨床診療工作，統(tǒng)一業(yè)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)不斷健全完善各項(xiàng)管理制度，確保精細(xì)化管理不因人員變動(dòng)而不再精細(xì)，為醫(yī)療工作的開展提供制度保障。

2.3 優(yōu)化工作流程 構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系 精細(xì)化管理的精髓在于各種業(yè)務(wù)工作流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)化、量化，事事有人管，人人有責(zé)任，層層抓落實(shí)［6］。工作流程化是解決服務(wù)不到位、操作不規(guī)范的有效手段，現(xiàn)代醫(yī)療管理中醫(yī)療制度的執(zhí)行，比如12項(xiàng)核心制度、護(hù)理的三查七對(duì)制度、干部健康體檢制度等規(guī)章制度，都有一整套可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際操作和醫(yī)療管理過(guò)程中，與制度標(biāo)準(zhǔn)相配套的工作流程尚不夠完善，這意味著需要在工作中做出基于流程整合與再造上的調(diào)整和優(yōu)化。在實(shí)踐中，按照服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)化、服務(wù)方法規(guī)范化、服務(wù)過(guò)程程序化的原則，對(duì)現(xiàn)有工作流程、規(guī)章制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行梳理，先后制定37個(gè)涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、防疫等業(yè)務(wù)工作的精細(xì)化實(shí)施方案，制作一套準(zhǔn)確反映每項(xiàng)工作的工作步驟、工作內(nèi)容、及責(zé)任人的矩陣流程，初步構(gòu)建對(duì)教學(xué)保障、業(yè)務(wù)建設(shè)實(shí)施全過(guò)程、全方位、精細(xì)化、制度化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系，提高了廣大官兵對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

2.4 強(qiáng)化環(huán)節(jié)管控 建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系 為使各項(xiàng)工作流程的實(shí)施有制度、有標(biāo)準(zhǔn)、有步驟、有記錄、有監(jiān)督、有控制、有考核，就必須強(qiáng)化對(duì)各個(gè)工作環(huán)節(jié)的管控，建立完善流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。針對(duì)矩陣流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)應(yīng)著工作任務(wù)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、責(zé)任人等要素。將各個(gè)工作環(huán)節(jié)管控作為精細(xì)化管理的切入點(diǎn)，建立以工作環(huán)節(jié)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作辦法、各環(huán)節(jié)信息采集點(diǎn)、崗位責(zé)任人、完成時(shí)間，以及考核辦法等要素組成的流程質(zhì)量保障體系。工作環(huán)節(jié)對(duì)工作任務(wù)進(jìn)行分解;質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工作各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化或定性，為工作考評(píng)提供標(biāo)準(zhǔn);操作辦法對(duì)每個(gè)崗位的工作范圍、內(nèi)容及工作實(shí)施進(jìn)行說(shuō)明;環(huán)節(jié)信息采集點(diǎn)是對(duì)工作實(shí)施管控及信息管理系統(tǒng)的依據(jù);考核辦法則對(duì)工作實(shí)行監(jiān)控考評(píng)進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系的建立，質(zhì)量控制管理的整體功能得到充分發(fā)揮，業(yè)務(wù)操作、崗位設(shè)置、績(jī)效考評(píng)、數(shù)據(jù)信息等相關(guān)工作實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，每一項(xiàng)工作實(shí)現(xiàn)全過(guò)程有效的管理與監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)門診部運(yùn)作的精細(xì)化，促進(jìn)工作效率及服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.5 建設(shè)信息衛(wèi)勤 構(gòu)建信息化體系 一是加強(qiáng)平臺(tái)建設(shè)，打牢信息衛(wèi)勤基礎(chǔ)。依托“數(shù)字校園工程”，建立了門診部網(wǎng)站，為信息溝通、醫(yī)患互動(dòng)以及日常事務(wù)工作開展搭建信息化管理平臺(tái)。通過(guò)實(shí)踐應(yīng)用不斷完善，逐步實(shí)現(xiàn)保障信息搜集、保障信息提供、保障活動(dòng)監(jiān)控和輔助決策等功能。二是研發(fā)疾病監(jiān)控評(píng)估信息系統(tǒng)。通過(guò)對(duì)門診病例統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)營(yíng)區(qū)疾病發(fā)生情況的“三間”分布實(shí)時(shí)可知，以及對(duì)發(fā)病情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與趨勢(shì)預(yù)測(cè)，根據(jù)發(fā)病趨勢(shì)和危害性大小隨時(shí)實(shí)施干預(yù)，為科學(xué)施訓(xùn)提供依據(jù)，使疾病防控及健康教育更有針對(duì)性，提高了官兵的防病能力;三是建立健康信息管理系統(tǒng)。通過(guò)系統(tǒng)建立個(gè)人健康檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患良性互動(dòng)及保健對(duì)象健康狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)控;四是開通遠(yuǎn)程醫(yī)療。依托體系醫(yī)院開設(shè)的體系部隊(duì)綜合服務(wù)平臺(tái)，在門診部設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)站，使傷病員在本單位就能及時(shí)有效得到專家級(jí)醫(yī)療服務(wù)。利用該平臺(tái)可以進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程心理咨詢、遠(yuǎn)程急救、遠(yuǎn)程健康教育，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的充分利用和廣泛共享。

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