畢宏達(dá)，沈洪興，趙志青，薛春雨，邢 新，崔雅菲，劉安安

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)終生教育中具有承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位。眾所周知，我國以往長期無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生通常未經(jīng)二級學(xué)科培養(yǎng)，直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，臨床專業(yè)發(fā)展方向很大程度上取決于用人單位實(shí)際需要，臨床實(shí)踐能力發(fā)展和水平相當(dāng)程度上取決于實(shí)踐中的繼續(xù)教育，受工作環(huán)境、地區(qū)特點(diǎn)、實(shí)踐水平等多因素影響，這種情況嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。尤其是醫(yī)科院校招生規(guī)模迅速擴(kuò)大，臨床實(shí)習(xí)基地?cái)?shù)量難以滿足需要;而且，隨著醫(yī)療事故處理暫行條例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)師法等法規(guī)的相繼頒布，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的實(shí)踐機(jī)會客觀上受到限制;醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模擴(kuò)大導(dǎo)致的就業(yè)壓力增加，考取研究生以爭取更好的就業(yè)機(jī)會成為眾多醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前的現(xiàn)實(shí)選擇。以上因素使本科生培養(yǎng)臨床能力的重要環(huán)節(jié)——臨床實(shí)習(xí)，受到極大沖擊，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)較過去全面推后。在這種背景下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度應(yīng)運(yùn)而生，可以說，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)在今后相當(dāng)長的時間內(nèi)幾乎是醫(yī)學(xué)生實(shí)際獲得臨床技能的惟一途徑［1］。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)制度的目的在于補(bǔ)充當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科教育的薄弱環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療從業(yè)人員素質(zhì)。因此，目前作為半強(qiáng)制的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，其培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于國際醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在提高住院醫(yī)師整體素質(zhì)方面效果顯著，明顯提高受訓(xùn)人員的臨床基本技能，為其醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。然而，作為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的新興制度，雖然有指南作為導(dǎo)向，但在其運(yùn)行中仍然有一定的問題需要解決。首先是切實(shí)調(diào)動學(xué)員積極性問題:規(guī)范化培訓(xùn)對學(xué)員的就業(yè)、生活計(jì)劃帶來了一定的沖擊，實(shí)踐中部分學(xué)員偏重志愿專業(yè)，對其他專業(yè)持“被動忍受”態(tài)度的不在少數(shù);其次是學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間身份定位不明確，臨床教學(xué)管理存在盲區(qū):規(guī)培屬新生事物，規(guī)培指南與現(xiàn)行醫(yī)療管理制度之間存在銜接空白，規(guī)培學(xué)員在培養(yǎng)單位定位仍不明確，實(shí)踐中往往傾向于把規(guī)培學(xué)員當(dāng)做高年資實(shí)習(xí)生對待;再次是如何平衡能力培養(yǎng)與培訓(xùn)考核問題:由于規(guī)范化培訓(xùn)的考核成績與學(xué)員就業(yè)直接掛鉤，學(xué)員中普遍存在考核壓力，而這種應(yīng)試模式與規(guī)范化培訓(xùn)的初衷是違背的［2，3］。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的新生事物，如何完善其教學(xué)模式、解決現(xiàn)行教學(xué)模式的問題值得進(jìn)一步探索。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中引入了項(xiàng)目管理(PM)的理念和方法，以臨床病例作為教學(xué)項(xiàng)目單元，調(diào)動學(xué)員的自主學(xué)習(xí)積極性，樹立正確的醫(yī)學(xué)價值觀，掌握交流與溝通技能，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理能力。實(shí)踐現(xiàn)實(shí)，項(xiàng)目管理法是適合規(guī)培教育的有益探索。

1 項(xiàng)目管理與醫(yī)學(xué)教育

項(xiàng)目管理是“管理科學(xué)與工程”學(xué)科的一個分支，指在項(xiàng)目活動中運(yùn)用專門的知識、技能、工具和方法，使項(xiàng)目能夠在有限資源限定條件下，實(shí)現(xiàn)或超過設(shè)定的需求和期望。

項(xiàng)目管理(project management pm)興起于第二次世界大戰(zhàn)后期，最初是曼哈頓計(jì)劃開始的名稱［4］。我國華羅庚教授于20世紀(jì)50年代引進(jìn)，由于歷史原因叫統(tǒng)籌法和優(yōu)選法。項(xiàng)目管理最初的目的在于控制成本和費(fèi)用，其代表性的項(xiàng)目管理技術(shù)如關(guān)鍵性途徑方法(CPM)，由美國杜邦公司和蘭德公司于1957年聯(lián)合研究提出，重點(diǎn)在于費(fèi)用和成本的控制。其次是以探討實(shí)現(xiàn)有效的時間控制為目標(biāo)的計(jì)劃評審技術(shù)(PERT)，由美國海軍特種計(jì)劃局和洛克希德航空公司在規(guī)劃和研究在核潛艇上發(fā)射“北極星”導(dǎo)彈的計(jì)劃中首先提出。20世紀(jì)60年代，項(xiàng)目管理的應(yīng)用范圍還只是局限于建筑、國防和航天等少數(shù)領(lǐng)域，但因?yàn)轫?xiàng)目管理在美國的阿波羅登月項(xiàng)目中取得巨大成功，由此風(fēng)靡全球，引起對項(xiàng)目管理廣泛、濃厚的興趣，逐漸形成了兩大項(xiàng)目管理的研究體系，其一是以歐洲為首的體系——國際項(xiàng)目管理協(xié)會(IPMA);另一個是以美國為首的體系——美國項(xiàng)目管理協(xié)會(PMI)。在過去的30多年中，項(xiàng)目管理技術(shù)即理念逐漸為中國的大型企業(yè)所接受，已經(jīng)成為國內(nèi)金融業(yè)、建筑業(yè)及制造業(yè)等多行業(yè)、多領(lǐng)域高級人才培訓(xùn)的必修課［5］。在醫(yī)學(xué)教育及科研領(lǐng)域，項(xiàng)目管理技術(shù)在科研課題管理、學(xué)員第二課堂管理等領(lǐng)域同樣顯示了良好的應(yīng)用前景［6，7］。

項(xiàng)目管理的核心手段法有多種，例如:甘特圖、里程碑圖、凈值分析法、S曲線、關(guān)鍵路徑法(CPM)、計(jì)劃評審技術(shù)(PERT)、圖形評審技術(shù)(GERT)等，并且這些方法已在建筑、航天、石化、金融、信息等行業(yè)得到廣泛應(yīng)用。

2 項(xiàng)目管理與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

項(xiàng)目管理技術(shù)體系的核心是項(xiàng)目。項(xiàng)目指為生成特定產(chǎn)品或服務(wù)而進(jìn)行的臨時性工作。項(xiàng)目管理與日常管理的主要區(qū)別在于其臨時性。眾所周知，臨床工作中有完整的工作管理制度體系，臨床制度的學(xué)習(xí)也是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容。但是，臨床制度管理的主體是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具有資質(zhì)的臨床醫(yī)師，管理模式屬于日常管理。而對于規(guī)培學(xué)員，培訓(xùn)大綱的臨床實(shí)踐在很大程度上屬于臨時性活動:規(guī)培學(xué)員一方面要在很短的時間內(nèi)掌握多項(xiàng)臨床技能、高標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到考核要求，另一方面臨床輪轉(zhuǎn)結(jié)束后學(xué)員很少有實(shí)踐非本專業(yè)臨床技能的機(jī)會;其次，臨床醫(yī)師熟練的掌握一項(xiàng)臨床技術(shù)通常需要常年的反復(fù)實(shí)踐操作，而對于缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、且時間有限的規(guī)培生，高標(biāo)準(zhǔn)的完成任何一項(xiàng)普通的?？撇僮鞫紟в袠O強(qiáng)的挑戰(zhàn)性和未知風(fēng)險(xiǎn)［8，9］。

事實(shí)上，規(guī)培學(xué)員最需要掌握的恰恰是應(yīng)對各項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)的能力，而獲得這樣能力的根本途徑，在于相對獨(dú)立的、完整的臨床實(shí)踐。事實(shí)上，所有的規(guī)培學(xué)員都具有醫(yī)師執(zhí)照，滿足合法行醫(yī)條件，但缺乏實(shí)際的臨床能力。規(guī)范化培訓(xùn)的目的在于提高學(xué)員的實(shí)踐能力。然而，由于在日常管理與教學(xué)管理之間存在管理真空，培訓(xùn)單位通常不愿承擔(dān)教學(xué)產(chǎn)生的額外的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這是限制規(guī)培學(xué)員實(shí)踐的“瓶頸”。不敢放手——能力欠缺形成了“雞生蛋、蛋生雞”的怪圈，造成規(guī)培生變成“高學(xué)歷實(shí)習(xí)生”的尷尬現(xiàn)狀。

項(xiàng)目管理技術(shù)的五個環(huán)節(jié)、九項(xiàng)基本技術(shù)涵蓋了成本控制、風(fēng)險(xiǎn)管理、預(yù)期管理、聯(lián)系人管理等多方面內(nèi)容，與臨床工作具有高度的契合度。因此，針對規(guī)培教育的上述癥結(jié)問題，在規(guī)培教育中引入項(xiàng)目管理的經(jīng)驗(yàn)和方法，在限定規(guī)模及風(fēng)險(xiǎn)的前提下，給予規(guī)培學(xué)員一定的臨床實(shí)踐自主權(quán)，以項(xiàng)目為紐帶調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，以項(xiàng)目管理手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制和過程管理，并最終以項(xiàng)目管理體系的項(xiàng)目完成指標(biāo)作為考核參考指標(biāo)，有效提高了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控能力、溝通能力等多種實(shí)踐能力，并建立了適合臨床規(guī)培教育的管理模式。

3 項(xiàng)目管理教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施

選擇部分試點(diǎn)科室設(shè)立臨床項(xiàng)目教學(xué)模式。通過專家工作會議，在承擔(dān)規(guī)培任務(wù)的試點(diǎn)科室設(shè)置合理的臨床項(xiàng)目。基本思路是在較短時間內(nèi)完成專業(yè)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)與考核，依據(jù)基本能力考核結(jié)果，依據(jù)項(xiàng)目管理(PM)技術(shù)，在項(xiàng)目框架內(nèi)，以規(guī)培學(xué)員為核心，以帶教教員為主要干系人，以主診組為基本單位實(shí)施臨床項(xiàng)目。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，以項(xiàng)目過程管理(PM)手段，由帶教教員與主診醫(yī)師共同實(shí)施項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管控，并進(jìn)行項(xiàng)目過程評價，作為項(xiàng)目的最終評價指標(biāo)，計(jì)入學(xué)員最終成績，探索規(guī)培學(xué)員考核新模式。在項(xiàng)目框架內(nèi)授予規(guī)培學(xué)員一定的診療自主權(quán)，帶教教員負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理與過程管理。臨床項(xiàng)目實(shí)施過程中全程引入項(xiàng)目管理(PM)技術(shù)(表1)。

表1 項(xiàng)目管理教學(xué)實(shí)施流程

4 教學(xué)質(zhì)量分析與總結(jié)

2011—2012年，共設(shè)計(jì)臨床項(xiàng)目22個，包括:常見體表腫瘤外科治療、急性闌尾炎、大隱靜脈曲張、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)常見病的治療等。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)中注意難易適度，以規(guī)培大綱為準(zhǔn)。通過臨床項(xiàng)目教學(xué)，學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性、臨床技能及溝通能力均獲得較大的提高。

4.1 學(xué)習(xí)動機(jī)培養(yǎng) 項(xiàng)目范圍內(nèi)的診療決策自主權(quán)是調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)動機(jī)的主要動力。既往的臨床教學(xué)模式下，學(xué)員被動的應(yīng)對考核，學(xué)習(xí)的目的是達(dá)到考核指標(biāo)。在項(xiàng)目管理教學(xué)模式下，學(xué)員需要利用臨床知識、臨床技能，在上級醫(yī)師的監(jiān)控下獨(dú)立的解決患者的臨床問題，能夠使學(xué)員主動地進(jìn)入角色。對于基本知識的考核，學(xué)員一方面必須面對通過壓力，否則無法進(jìn)入臨床項(xiàng)目階段，即無法完成臨床培訓(xùn);另一方面，學(xué)員會主動積極涉獵臨床前沿知識，以幫助在下一階段更好的解決臨床問題，學(xué)習(xí)態(tài)度主動。在項(xiàng)目實(shí)施階段，學(xué)員對各種?？婆R床問題興趣更加明顯，對疾病的理解更深入、對患者更加富有同情心。學(xué)員會帶有“我的病人”的態(tài)度主動進(jìn)行臨床實(shí)踐。在臨床實(shí)踐中更加注重細(xì)節(jié)，確保臨床過程無意外事件。

4.2 臨床技能培養(yǎng) 項(xiàng)目管理模式下的臨床技能培訓(xùn)與駕校考試非常相似，學(xué)員會主動在課外時間反復(fù)練習(xí)各項(xiàng)臨床操作技術(shù)，在項(xiàng)目實(shí)施階段，臨床操作的各個環(huán)節(jié)都在指導(dǎo)老師的考核監(jiān)督下完成，這種模式有助于學(xué)員規(guī)范的掌握各種基本技術(shù)，同時培養(yǎng)臨床自信心;在完成各項(xiàng)臨床工作后，學(xué)員對各種臨床效應(yīng)觀察更加仔細(xì)、目的性更強(qiáng)，主動進(jìn)行反思，強(qiáng)化學(xué)習(xí)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上有意識地控制項(xiàng)目難易程度，即在早期以簡單疾病、單一操作為主，項(xiàng)目難度逐漸累加，以培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力、分析解決問題能力和綜合運(yùn)用多種技能的能力。項(xiàng)目過程與項(xiàng)目考核相統(tǒng)一是項(xiàng)目管理教學(xué)模式的重要優(yōu)點(diǎn)，有利于學(xué)員在學(xué)習(xí)期間始終保持高度的注意力，并確保學(xué)員的各項(xiàng)臨床操作無差誤。

4.3 溝通能力鍛煉 在項(xiàng)目教學(xué)模式下，學(xué)員與教員、學(xué)員與患者之間的溝通帶有主動性，而在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)員往往是上級醫(yī)師的傳聲筒，對上唯聽、對下唯答。采用項(xiàng)目管理模式，學(xué)員必須建立干系人溝通預(yù)案，明確在特定的情況下與重要干系人進(jìn)行溝通。項(xiàng)目管理教學(xué)首先幫助學(xué)員建立完整的溝通聯(lián)系思路，并且溝通能力是考核的重要指標(biāo)，既幫助學(xué)員開口說話，又教會學(xué)員在正確的時間對恰當(dāng)?shù)娜苏f話，最后由學(xué)員自主發(fā)揮，學(xué)習(xí)進(jìn)行有效、高效的溝通，即高效說話。通過這種模式，培養(yǎng)了學(xué)員在臨床框架下建立有效溝通的基本方法。實(shí)踐表明，完成三個以上項(xiàng)目教學(xué)任務(wù)的學(xué)員，表達(dá)能力顯著增強(qiáng)，匯報(bào)病史自信、干脆，與患者談話言簡意賅、思路清晰，更易獲得患者信任。

5 項(xiàng)目管理在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的思考

樹立項(xiàng)目管理意識。首先，應(yīng)圍繞“項(xiàng)目來自需求，項(xiàng)目體現(xiàn)培養(yǎng)方案”，科學(xué)設(shè)計(jì)和構(gòu)建項(xiàng)目體系，以項(xiàng)目為臨床教學(xué)核心紐帶，注重項(xiàng)目間的關(guān)聯(lián)性，在項(xiàng)目設(shè)定角度注重能力培養(yǎng)的連貫性，一個項(xiàng)目的結(jié)束并非終止，而是下一個項(xiàng)目的開始，這樣的項(xiàng)目管理模式將帶來效應(yīng)的富積現(xiàn)象。其次，主管部門應(yīng)加強(qiáng)活動項(xiàng)目的運(yùn)行管理。加強(qiáng)活動項(xiàng)目策劃、執(zhí)行、進(jìn)度管理，項(xiàng)目結(jié)束后及時全面總結(jié)各方面的質(zhì)量控制。再次是加強(qiáng)活動項(xiàng)目的評價管理，通過項(xiàng)目實(shí)踐的檢查、總結(jié)，確定項(xiàng)目預(yù)期的目標(biāo)是否達(dá)到、項(xiàng)目的規(guī)劃是否合理有效、項(xiàng)目的主要效果指標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，利用反饋信息進(jìn)一步完善項(xiàng)目管理模式的規(guī)培教學(xué)管理制度［10］。

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