李海澈

(遼寧衛(wèi)生職業(yè)技術學院，遼寧 沈陽 110101)

患者知情同意權被法律確認并強化保護，患者充分實現了意愿，卻對醫(yī)學臨床實踐帶來些許影響。依法參與臨床實踐活動是醫(yī)學生的權利，但患者害怕成為“試驗品”，一旦獲知有實習生參與診療，往往拒絕實習行為。一面是醫(yī)學生有權利、有必要學習，另一面是患者不同意則無法學習，由于摻雜了太多法律之外的非理性因素，導致兩種權利并未按照法律劃定的理想邊界和諧存在，而是在現實中對峙，形成沖突并亟待協(xié)調。

一、患者知情同意權理應受到強化保護

知情同意權是一項人格權，蘊含著患者的生命利益和人格尊嚴，《侵權責任法》中將該權利歸納為:醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案。由于該法“自始至終都貫徹體現了對于人的生命健康的終極關切”，［1］《侵權責任法》的實施進一步確立了知情同意權在醫(yī)患權利體系中的優(yōu)先地位。患者知情同意權理應受到強化保護，這是由醫(yī)患信息不對稱所決定的。知情同意對象 (醫(yī)療行為)的人身侵襲性、權利主體 (患者)的廣泛性與潛在性、權利功能的基礎性 (人權)決定了該權利必須充分體現對弱者生命、尊嚴、利益的特別眷顧。［2］從知情同意權的本質考慮，“即使進一步演變?yōu)椤颊呦碛幸磺行畔⒌闹闄唷?，也無不可”［3］。醫(yī)學生臨床實踐行為是與患者有關的醫(yī)療信息，當然囊括在知情權范圍內，患者接受診療時，對施行于自身的醫(yī)學實踐項目理應享有知情權，可以同意或拒絕。

二、維護醫(yī)學生臨床實習權利亦具有正當性

1.醫(yī)學生臨床實習權利是一項基本權利。醫(yī)學生臨床實習權利被憲法、法律所保護。我國《憲法》確定了公民有受教育的基本權利。臨床實習權利以受教育權為基礎，具有合憲性。醫(yī)學是實踐科學，學生必須通過實習過程，較為系統(tǒng)地掌握醫(yī)療相關知識和基本操作技能，具備專業(yè)工作能力，完成學習任務，國家和學校有義務采取各項措施保障醫(yī)學生的臨床實習權利。

2.醫(yī)學生臨床實習權利內容被法律規(guī)范具體化?！夺t(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)第3條第2款列明:“醫(yī)學生的臨床教學實踐活動在臨床教學基地進行，在臨床帶教教師指導下參與臨床診療活動，實現學習目的”。這是對醫(yī)學生臨床實習權利的確認。第12條規(guī)定:“醫(yī)學生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關診療操作、參加有關的手術?！边M一步細化了醫(yī)學生臨床實習權利的內容。

3.保障醫(yī)學生臨床實習權利關系到醫(yī)療衛(wèi)生秩序及公民生命健康權益。提高醫(yī)療服務質量必須從醫(yī)學教學源頭著手，只有使醫(yī)學生獲得必要的實踐鍛煉，才能完成醫(yī)療工作的新老接續(xù)，提高醫(yī)療服務水平，保護公民生命健康權益。如果醫(yī)學生臨床實踐空間過度受限，對基本醫(yī)療操作欠缺經驗，會增加從業(yè)后的過失風險，其后果是損害了患者的遠期利益。

三、患者知情同意權與醫(yī)學生臨床實習權利沖突的原因

1.人類共同健康利益和私人利益在規(guī)范層面的暫時割裂。知情同意權主要被民法調整，關注對個體私益的保護。而醫(yī)學生實習權利的價值具有社會性，除了滿足個體學習需求外，還兼顧醫(yī)學事業(yè)的承接發(fā)展，關注如何通過提高醫(yī)療服務水平維護“人群共同健康利益”，進而具體化為維護每個公民未來的健康利益，兩者的價值目標在此處具有共性。我國立法著重于平衡知情同意權與醫(yī)療權的價值沖突，在醫(yī)學臨床實習領域，尚且缺乏協(xié)調共同健康利益與私人利益的合理路徑，現實中不斷遭遇權利的碰撞，而沒有可行的解決措施，長此以往，價值目標交叉的兩項權利割裂為各自的利益陣營，無法調和。觀其遠景，是損害了包括患者在內的共同健康利益，與知情同意權的法益背道而馳。

2.理想的權利關系被醫(yī)患現實所打破。為協(xié)調兩項權利的沖突，《規(guī)定》第11條力求設計一種理想的權利關系，即“帶教醫(yī)生就實習情況對患者充分說明，取得信任，患者也會對此理解，知情并同意?！钡@種構筑卻被醫(yī)患現實打破?，F實之一，緊張的醫(yī)患關系造成患者過度自我保護?；颊唢枃L病痛，希望得到尊重與治愈，“而大多數情況下，醫(yī)生對患者的恐懼和焦慮不加考慮，而將注意力集中于作為知識而非信息的臨床數據，以便決定可能的治療方案”［4］。醫(yī)生對患者人格的忽視，導致醫(yī)患關系惡化，患者在自認為“不安全”的醫(yī)療環(huán)境下高度警惕，拒絕實習“鍛煉”則成為一種自我保護措施?，F實之二，寬泛的實習準入造成患者對實習生不信任。很多醫(yī)學院校對教學效果把握寬泛，學生實習前水平參差不齊，因為實習生不規(guī)范操作導致患者損害的情況時有發(fā)生，久之，患者對醫(yī)學教育成果不信任，更增加了患者同意實習的難度?，F實之三，帶教醫(yī)生未對患者充分告知，導致患者抵觸。教學醫(yī)院一般較為繁忙，醫(yī)生難免對實習參與信息的告知有所遺漏，如果實習操作項目是關系患者生命健康或隱私的重要內容，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，更會加重患者對實習行為的抵觸情緒。在上述不利狀態(tài)下，維持和諧權利關系面臨極大的挑戰(zhàn)。

3.權利義務內容模糊造成權利運行中的沖突。醫(yī)學實習項目復雜，目前法律規(guī)范較模糊，缺乏對門診項目和手術項目、隱私和非隱私項目的區(qū)別性規(guī)定。患者對實習信息的知情程度、同意的具體形式難以把握，醫(yī)療機構做法千差萬別，實踐中表現為“概括式同意”或“概括式否定”，即醫(yī)生提示患者有學生實習，患者口頭同意則視為接受全部的實習項目;如果患者拒絕，實習權利則完全被排斥。就患者而言，醫(yī)學實習信息獲知不充分，對實習具體項目及保障機制不了解，無法正確判斷同意權行使的后果，只能通過一概否定來排除風險。在醫(yī)學實習法律關系中，權利義務內容模糊導致權利在運行中過于隨機，沒有確定的邊界，沖突則難免產生。

四、協(xié)調雙方權利沖突的對策建議

患者行使知情同意權為法律所確認，醫(yī)學生臨床實習權利亦具有正當性。協(xié)調兩項權利，應當以權益平衡為目標進行制度發(fā)展，既回歸法律又不僅僅局限于法律。

1.保障患者知情權，構建多元化同意制度。促進權利的和諧，要兼顧患者近期人身利益與社會共同健康利益，最終實現患者權益最大保護效果。患者可能基于認知障礙，對醫(yī)學實習一概排斥。因此，有必要細化相關制度，對不同情況加以區(qū)分。應當強化教學醫(yī)院的實習告知制度，保證患者對實習參與信息充分知情，教學醫(yī)院要絕對信守承諾，做到對告知內容的遵守與執(zhí)行。根據實習內容的安全級別、是否關系患者隱私等情況，構建多元化同意制度。第一，對少量安全非隱私醫(yī)療項目適用“推定同意制度”?！巴贫ㄍ庵贫取痹谠缙诒惶岢觯?］，筆者認為，該制度細化后具有可行性。推定同意制度必須限定范圍，并配套嚴格的監(jiān)管機制和責任制度。如果患者自主選擇“教學醫(yī)院”就醫(yī)，推定其同意接受預先公示的非隱私門診教學項目;或預先公示的，在帶教老師指導下的某些安全無創(chuàng)式診療參與等，患者有權拒絕，但應以明示方式作出。第二，隱私醫(yī)療項目增設“預約制度”及“有償同意制度”。患者就醫(yī)時突然面對實習要求會感到尷尬，拒絕實習的意思表示難免具有“應激性”，與隱私相關時，應激性更為明顯。對隱私醫(yī)療項目建議設立“實習預約制度”，通過醫(yī)療機構網頁、現場公示等手段，公開當日診室實習計劃，提前預約患者配合實習，給患者充分的心理適應。同時，采取“有償同意制度”，對配合的患者給予適度酬謝。第三，手術項目變“概括同意”為“項目同意制度”。手術是創(chuàng)傷治療，同意內容應采取書面列舉方式，在手術協(xié)議中列明實習參與的詳細內容及安全保障，患者有權選擇列舉項目的全部或部分。患者及親屬有疑義時，由醫(yī)療機構證明對項目執(zhí)行的誠實遵守。

2.設置實習準入制度，提高醫(yī)學實習質量。醫(yī)學工作者要有扎實的理論基礎和豐富的實踐經驗，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為保障醫(yī)療質量設置了從業(yè)資格許可制度。醫(yī)學生的診療水平不能等同于臨床工作者來要求，但其理論基礎和實踐能力也應達到一定標準，才能保障醫(yī)療實習的安全性。在醫(yī)學生臨床實習權利獲取上，目前存在“設置臨床實習準入制度”觀點［6］，筆者同意這一觀點，并認為應當由國家或地區(qū)根據醫(yī)學分科統(tǒng)一組織考試，內容以基本理論和基本技能為主，成績合格者獲準進入臨床實習。避免某些學生基本理論欠佳就直接在患者身上操作，提高醫(yī)學實習的社會評價。

3.提高醫(yī)學實習參與主體的法律意識，加強對患者的宣傳教育?；颊咧橥鈾嘁宰畲笙薅缺Ｗo患者利益為落腳點，而醫(yī)學生臨床實習權利以培養(yǎng)和造就高素質衛(wèi)生人才、為人民健康服務為目標，兩者殊途同歸。知情同意權絕不是為了阻礙醫(yī)學而存在的，“想要知情同意發(fā)揮真正的作用，就必須明確知情同意的實質，即:病人自主、保護病人追求醫(yī)療公正、克服人們對知情同意的種種偏見和誤解”［7］。我們追求權利的和諧，離不開醫(yī)患之間的理解和信任。帶教醫(yī)生要維護患者權益，讓患者了解實習操作的保障機制，取得患者的信任。實習生也要提高法律意識和道德水平，服從帶教老師的指導，尊重、關懷患者。醫(yī)學院校、醫(yī)療機構及衛(wèi)生部門應當采取多種形式加大宣傳，讓患者理解醫(yī)學教育的重要性，通過全社會的共同努力，保障醫(yī)學臨床教學正常開展。

患者知情同意權與醫(yī)學生臨床實習權利的沖突，是醫(yī)學服務社會過程中的暫時波折。伴隨生物—醫(yī)學—社會模式的自我完善及依法治國進程的加快，法律將在上升與發(fā)展中對這一矛盾做出應答，兩項權利也會達到最理想的平衡。

［1］王利明.走向私權保護的新時代——侵權責任法的功能探討［J］.社會科學戰(zhàn)線，2010，(9):153.

［2］張靜，張繼旺，王梅紅.論一種“強勢”的知情同意權［J］.醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)，2011，(9):19.

［3］馬輝，孫文利.論我國患者知情同意權的“異化”［J］.法制與社會，2011，(3):80.

［4］［美］S.K.圖姆斯.病患的意義［M］.青島:青島出版社，2000.25.

［5］王宇彤，張秀敏，張占偉，等.醫(yī)學院校臨床實習生有關“權力”問題的探討［J］.高等醫(yī)學教育，2001，(5):35.

［6］馬玲娜，尹梅.醫(yī)學生臨床實習階段的權利問題研究［J］.醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)，2011，(9):63.

［7］孟競玲.知情同意的中國式困境分析［J］.醫(yī)學與社會，2011，(7):72.