徐兵 孫傳成 余溪洋

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院兒外科 安徽合肥 230001）

小兒便秘病因復雜，診斷困難，一部分頑固性便秘經(jīng)保守治療效果不佳時，往往需手術治療。我院1991年12月至2011年12月采用經(jīng)肛門直腸肌層部分切除術（Lynn術）治療小兒便秘18例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例。年齡3個月至7歲，平均3.1歲。病程：1個月至7年，中位數(shù)9個月。其中：新生兒期發(fā)病5例，＜2歲發(fā)病6例，＞2歲發(fā)病7例。所有病兒均有頑固性便秘，11例伴腹脹，每需用開塞露或灌腸排便。

鋇劑灌腸：狹窄段在直腸中下段，以上結腸不同程度擴張10例（1例為長段型術后）；直腸結腸擴張，無明顯狹窄段6例；乙狀結腸冗長2例。24h鋇劑殘留7／10例。肛門直腸測壓：7／14例無括約肌松弛反射波。

術前診斷：短段型巨結腸6例，超短段型巨結腸3例，巨結腸術后反復1例，巨結腸同源病2例，特發(fā)性巨結腸3例，乙狀結腸冗長2例，便秘原因不明1例。

病理：肌間未見神經(jīng)節(jié)細胞13例，神經(jīng)節(jié)細胞減少6例，神經(jīng)節(jié)細胞增多1例，神經(jīng)節(jié)細胞正常3例，伴神經(jīng)節(jié)細胞變性4例。

1.2 手術方法 硬膜外或骶管加靜脈麻醉，截石位，用小拉鉤暴露直腸后壁，黏膜下注含腎上腺素生理鹽水。沿齒線用電刀切開直腸后緣約1／3周徑黏膜層，向上分離黏膜超過狹窄段，再切斷肌層，游離直腸后壁同樣高度，切除直腸后壁肌條長約4～5 cm，寬約0.5～1cm。以腸線縫合黏膜切口，直腸內塞裹凡士林紗布皮管壓迫止血，術后48h拔除。同時行腹股溝斜疝疝囊高位結扎術2例。

1.3 結果 18例術后均恢復順利，無切口感染，早期有輕度污糞3例。15例獲隨訪1～8年，平均3.5年。痊愈12例，大便能自解，1～2次／d，無肛瘺、肛門狹窄、大便失禁等；好轉2例，大便1次／2～3d，偶需輔助排便；無效1例，便秘無改善。因乙狀結腸狹窄再手術1例。

2 討 論

小兒便秘的病因診斷是困難的，首先要排出因飲食不當、排便習慣不良及精神因素造成的功能性便秘，其次要除外全身性疾病合并便秘的因素，外科關鍵是要區(qū)分各種有結直腸病變引起的便秘疾病。典型的巨結腸已有多種規(guī)范性手術，本術的適應證［1～5］：① 先天性巨結腸，如短段型巨結腸，超段型巨結腸，新生兒巨結腸，巨結腸術后復發(fā)。② 巨結腸同源病。③ 特發(fā)性巨結腸。④ 乙狀結腸冗長。⑤ 其他：如盆底失弛緩綜合征等頑固性便秘，經(jīng)非手術治療半年以上無效者。

直腸肌層切除術原本是治療短段型巨結腸的標準術式，此術有經(jīng)肛門（Lynn術）和骶尾部（Thomas術［6］）兩種徑路。后者創(chuàng)傷大，操作困難，少有應用。前者1966年由Bentley首先報道，并得到Lynn等［7］首肯，國內王偉等1975年即有開展［8］，其破壞痙攣的內括約肌環(huán)，同時降低直腸張力，使出口通暢，對其他便秘也有一定的療效［9］。術中應注意以下幾點：①采用骶管或硬膜外麻醉，肛門松弛，暴露清楚。②黏膜下注含腎上腺素鹽水，能減少出血，使術野清晰，易于操作。③一般取直腸后緣切口易于分離，也可取右前壁切口，如再手術時操作方便［1］。④切口長度以1／3周徑為宜，太長損傷大，太小操作困難。⑤肌條切除寬度一般1cm，但新生兒0.5cm即可。上方要超過狹窄段1～2cm，如深部暴露困難，可直接剪開。⑥因深部止血困難，術后肛管置裹凡士林紗布皮管壓迫2～3d。⑦術后7d即可擴肛，持續(xù)3個月以上，以防創(chuàng)面瘢痕愈合肛門狹窄。⑧部分多次手術者，可全層切除，再連續(xù)縫合黏膜［10］。

頑固性便秘即便符合本術式適應證，特別是巨結腸不能確診時，一般應行非手術治療3～6個月以上，包括擴肛、灌腸、飲食控制、排便功能訓練等無效，方可應用此術。本術式完全經(jīng)肛門操作，方法簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，體表無傷口，不需特殊護理，易被患者家屬接受。本組術后絕大多數(shù)效果良好，治愈好轉率達94.4%，幾乎無并發(fā)癥。少數(shù)巨結腸手術無效，還可再行傳統(tǒng)根治術。避免一些本可做此較小手術就可解除病變，而直接做創(chuàng)傷大的手術。

［1］ 王果，翁一珍，袁繼炎.肛門徑路內括約肌切除術治療先天性巨結腸癥及其他原因引起的便秘［J］.臨床外科雜志，1995，3（2）：102.

［2］ Wildhaber B，Pakarinen M，Rintala R，et al.Posterior myotomy／myectomy for persistent stooling problems in Hirschsprung’s disease［J］.J Pediatr Surg，2004，39（6）：920－926.

［3］ Gillick J，Tazawa H，Puri P.Intestinal neutonal dysphasia：Results of treatment in 33patients［J］.J pedi－atr Sury，2001，36（5）：777－779.

［4］ 郭曉東，孫志南，陳俊杰，等.經(jīng)肛門結腸拖出根治小兒乙狀結腸冗長癥［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（12）：635－637.

［5］ 丁曙晴，丁義江，陳永田，等.兒童盆底失弛緩綜合征的診斷與治療［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：513－516.

［6］ Thomas C Jr，Bream CA，De Connick P.posterior sphincterotomy and rectal myotomy in the management of Hirschsprung’s disease［J］.Ann Surg，1970，171（5）：796－810.

［7］ Lynn H，van Heerden J.rectal myectomy in Hirschsprung disease：A decade of experience［J］.Arch Surg，1975，110（8）：991－994.

［8］ 王偉，李正.Lynn法治療短段型先天性巨結腸療效觀察［J］.中華小兒外科雜志，1992，13（6）：345－347.

［9］ 翁一珍，楊小進，周學鋒，等.直腸肌部分切除在便秘治療中的探討［J］.臨床外科雜志，2002，10（4）：220－223.

［10］吳曄明主譯.小兒外科學［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009：1575－1577.