屈景輝 賀佳蓓

（1成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015；2成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075）

直腸廣基息肉為直腸息肉的一種，按組織學(xué)分類可將其分為腫瘤性、錯鉤瘤性、炎癥性、化生性和其他共5類，息肉可發(fā)于任何年齡和性別，男性多于女性，常見癥狀為便血及大便習(xí)慣改變［1］。本文回顧性分析我院2009年11月至2011年11月間采用單開環(huán)TST治療的55例直腸廣基息肉患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共55例，男30例、女25例，年齡23～76歲，平均47.5歲。直腸鏡檢查為直腸廣基息肉，息肉直徑0.5～1cm 有13例、1.1～1.5 cm有27例、1.6～2cm有10例、2cm以上5例，息肉均距肛門10cm以下。位于前壁21例，后壁34例；均為單個息肉。

1.2 手術(shù)器材 采用開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），選擇單開口肛門鏡，其他包括33mm吻合器（HCS33）、肛管擴張器（CAD33）、肛鏡縫扎器（PSA33）和帶線器（ST100）。

1.3 治療方法 術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)晨禁食禁飲。手術(shù)操作過程：（1）骶麻成功后，取截石位，給予靜脈全麻，麻醉成功后，常規(guī)痔科消毒鋪巾。（2）適度擴肛，以開環(huán)窗口對準(zhǔn)息肉所在部位插入單開口肛門鏡，拔除內(nèi)筒后，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)調(diào)整肛門鏡，使擬切除的息肉位于開環(huán)式的窗口中央。（3）于息肉上緣上方0.5cm及下緣下方0.5cm平面以息肉直徑為縫線跨度分別行半荷包縫合；對息肉直徑在2 cm以上者在息肉中心平面上行第3個半荷包縫合；對息肉體積較大者，先將突出于黏膜的息肉切除后再行荷包縫合；荷包縫合深度以黏膜下層稍帶部分肌層為宜，但前側(cè)息肉的女性患者在荷包縫合時須謹(jǐn)慎以確保勿切穿陰道后壁形成直腸陰道瘺，尤其是體型較瘦的患者更當(dāng)謹(jǐn)慎。（4）逆時針旋開吻合器的尾翼，待吻合器的頭部與本體完全松開后，將吻合器的頭部插入擴肛器內(nèi)，將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時針旋緊吻合器，預(yù)切除的息肉組織通過肛門鏡的窗口牽進吻合器的釘槽內(nèi)，此時，感覺旋鈕有阻力，吻合器指示窗的指針顯示進入擊發(fā)范圍。已婚女性檢查是否縫住陰道后壁。打開機身保險，擊發(fā)，完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30s后，逆時針旋松尾翼3～4圈，將吻合器拔出。（5）觀察吻合口兩端凸起部分分別上鉗后結(jié)扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。肛納復(fù)方角菜酸酯栓，檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送檢病理。術(shù)后當(dāng)天半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1d恢復(fù)正常飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，便后常規(guī)痔科換藥。

1.4 結(jié)果 55例患者直腸廣基息肉一次吻合器切除53例，經(jīng)二次吻合器切除2例。手術(shù)時間34～43min，切除組織呈棱形或橢圓形，切緣與息肉邊緣一般＞8mm，深度達(dá)腸壁肌層，切除組織病理檢查結(jié)果：管狀腺瘤28例，絨毛狀腺瘤17例，管狀絨毛狀腺瘤5例，炎癥性息肉3例，類癌1例，管狀腺癌1例。門診隨訪1年，均無復(fù)發(fā)，切除率100%，術(shù)后無吻合口出血、吻合口漏、直腸陰道瘺、直腸狹窄、直腸周圍感染等并發(fā)癥。

2 討 論

直腸良性病灶以息肉多見，尤其是較大的腺瘤、絨毛狀腺瘤，人們無不希望經(jīng)肛門進行切除。眾所周知的內(nèi)鏡圈套、電燒、激光等技術(shù)適用于較小息肉切除。直腸息肉切除可降低直腸癌發(fā)生率76%～90%［2］，對病理檢查明確的腺瘤性息肉病均應(yīng)行息肉切除，被切除的所有組織應(yīng)送病理檢查。直腸腺瘤，尤其是廣基腺瘤的早期診斷及切除，是控制直腸癌的發(fā)病率與病死率的一種積極途徑，因為廣基腺瘤較帶蒂腺瘤容易癌變。直視下采用TST術(shù)對直腸的廣基息肉進行切除治療是一種局部切除，良性息肉可完全性切除，但廣基息肉有較高的癌變傾向，因此應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)掌握臨床手術(shù)的適應(yīng)證。TST手術(shù)可切除距肛10cm內(nèi)的直腸息肉，但超過10cm的操作就相對困難。吻合器相對于內(nèi)鏡切除直腸廣基息肉更可靠，據(jù)報道，腺瘤性息肉內(nèi)鏡下摘除后的復(fù)發(fā)率可達(dá)39.4%［3］，而對直腸廣基息肉切除的療效，門診隨訪1年，均無復(fù)發(fā)，切除率100%，術(shù)后近期效果滿意。

單開環(huán)TST治療直腸廣基息肉具有以下優(yōu)點：（1）可在直視下經(jīng)肛門完成較大的直腸息肉、寬基絨毛狀腺瘤、原位癌及其它直腸占位性灶的切除。使得一些需經(jīng)骶尾、剖腹手術(shù)，甚至剖腹也可能失敗的病例得以經(jīng)肛完成病灶切除。（2）使得部分高齡、多病及存在剖腹或骶尾切開手術(shù)禁忌的患者也可接受本術(shù)式治療。（3）絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤癌變早期，常規(guī)活檢經(jīng)常存有誤差，是由于鉗取組織過少及所取組織部位不同所造成的，本術(shù)式可完整切除所有病灶，彌補上述不足。

單開環(huán)TST治療直腸廣基息肉，可減少術(shù)中出血、降低術(shù)后感染、防止瘢痕增生導(dǎo)致直腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；并且TST相對于內(nèi)鏡治療難度更小、風(fēng)險更小。TST術(shù)作直腸廣基息肉的切除，是將局部腸壁黏膜層及部分肌層切除并作機械性鈦釘縫合，操作上需注意防止吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生，特別是對吻合口兩端凸起部分一定要鉗夾結(jié)扎，以防出血。對直腸廣基腺瘤性息肉在適當(dāng)治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)強調(diào)結(jié)腸鏡隨訪。

［1］ 王曉林.現(xiàn)代肛腸科學(xué)［M］.成都中醫(yī)藥大學(xué).

［2］ 張連陽，張勝本，劉寶華，等.127例良性直腸息肉的治療［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9（4）：232－234.

［3］ 童楣，姜廷，陳忠，等.內(nèi)窺鏡205例大腸息肉電切治療體會［J］.中國肛腸病雜志，2001，21（2）：19.