吳宣樹(shù)，郭 杰

(解放軍第425醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，三亞 572008)

本院面對(duì)日益繁重的衛(wèi)勤保障和競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，把推行全成本核算作為貫徹主題主線和全面建設(shè)現(xiàn)代后勤的有效舉措，運(yùn)用成本管理智能，努力控制消耗、降低成本、挖掘資源、優(yōu)化服務(wù)、提高效益，高標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)了上級(jí)規(guī)定的10項(xiàng)管控指標(biāo)。2010年，對(duì)外醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)74.7%，醫(yī)藥凈收益率由15.2%增長(zhǎng)至20.4%，醫(yī)院管理費(fèi)用由醫(yī)藥總成本14%下降到7.7%;截止2012年8月，對(duì)外醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)41.93%，醫(yī)藥凈收益率達(dá)22.6%，為推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，轉(zhuǎn)變衛(wèi)勤保障力生成模式提供了強(qiáng)有力支撐。

1 夯實(shí)基礎(chǔ)抓建設(shè)

1.1 統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí) 全成本核算管理涉及的范圍廣、內(nèi)容多、影響大。推行之初，有的科室和個(gè)人因利益關(guān)系調(diào)整，產(chǎn)生抵觸心理;有的感到醫(yī)院信息技術(shù)滯后，存在畏難情緒。院黨委分析認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備價(jià)值不足5000萬(wàn)元，與駐地醫(yī)院相比，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱;本地區(qū)人口不足70萬(wàn)，醫(yī)療市場(chǎng)拓展受限;擔(dān)負(fù)4萬(wàn)多官兵、家屬醫(yī)療保健，衛(wèi)勤保障任務(wù)繁重，在諸多不利因素影響下，要立足市場(chǎng)面向戰(zhàn)場(chǎng)，必須向管理要效益，走內(nèi)涵發(fā)展之路。為此，召開(kāi)全院大會(huì)、院周會(huì)、科務(wù)會(huì)，反復(fù)學(xué)習(xí)戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院工作會(huì)議精神，圍繞“為什么、改什么、靠什么”進(jìn)行大討論，確立“成本核算靠大家，核算成本為大家”的大局觀念。組織不同層次人員到軍地先進(jìn)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，直觀感受全成本核算管理的發(fā)展效益，增進(jìn)理解認(rèn)同。廣泛征求意見(jiàn)建議，完善計(jì)劃方案，確保各個(gè)環(huán)節(jié)“陽(yáng)光操作”，增加全員參與意識(shí)。

1.2 整合組織機(jī)構(gòu) 組織機(jī)構(gòu)是全成本核算管理的指揮中樞。按照“權(quán)在黨委、事在部門、錢在財(cái)務(wù)、集中統(tǒng)管”的原則，著力在科學(xué)統(tǒng)籌、理順關(guān)系、合理規(guī)范上下功夫，整合財(cái)務(wù)、經(jīng)管、收費(fèi)等機(jī)構(gòu)，成立財(cái)經(jīng)管理部，下設(shè)財(cái)務(wù)核算辦、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)辦、醫(yī)療收費(fèi)辦、物資采供辦、由醫(yī)院直接領(lǐng)導(dǎo)，單獨(dú)開(kāi)展工作。同時(shí)，建立健全臨床支持中心、人力資源中心和基礎(chǔ)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、紀(jì)檢監(jiān)督小組，明確職責(zé)分工，確保全成本核算管理機(jī)構(gòu)健全，關(guān)系順暢。通過(guò)有效整合，實(shí)現(xiàn)人流、財(cái)流、物流與管理機(jī)制協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

1.3 構(gòu)建信息平臺(tái) 全成本核算要做到精細(xì)化、規(guī)范化，信息技術(shù)是重要支撐。本院聯(lián)合現(xiàn)有局域網(wǎng)絡(luò)和“軍字一號(hào)”“軍財(cái)工程”，構(gòu)建起集自動(dòng)化操作和網(wǎng)絡(luò)化管理于一體的信息體系;投入800多萬(wàn)元，引入醫(yī)信通管理系統(tǒng)，拓展三級(jí)學(xué)科分類、醫(yī)護(hù)績(jī)效分開(kāi)、全成本核算輔助系統(tǒng)和物資管理、固定資產(chǎn)管理等97個(gè)子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了“成本核算、質(zhì)量管理、績(jī)效考評(píng)”一體化管理。先后組織6批人員赴北京、南京地區(qū)等兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家教授來(lái)院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，分批次組織開(kāi)展信息化知識(shí)培訓(xùn)，提高全員信息化系統(tǒng)操作技能。2010年6月，醫(yī)院建成為“某省首家數(shù)字化無(wú)假日醫(yī)院”，為全成本核算管理提供全方位的技術(shù)平臺(tái)。

2 建章立制抓規(guī)范

2.1 細(xì)化核算體系 核算體系越細(xì)化，責(zé)權(quán)利就越明晰。把全院細(xì)分為52個(gè)核算單元，構(gòu)建“院、科、組”三級(jí)核算體系，實(shí)現(xiàn)管理扁平化，確保經(jīng)濟(jì)運(yùn)行各個(gè)環(huán)節(jié)都有人抓、有人管。院級(jí)主要核算醫(yī)療活動(dòng)中各項(xiàng)醫(yī)藥收支相關(guān)費(fèi)用;科級(jí)按照臨床科室、非臨床科室、后勤保障部門、機(jī)關(guān)管理部門分類核算;組級(jí)按三級(jí)科室進(jìn)行核算，把經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的每個(gè)環(huán)節(jié)、資產(chǎn)活動(dòng)的每個(gè)部位、經(jīng)費(fèi)收支的每個(gè)末端都納入核算范圍，精細(xì)核算、精準(zhǔn)管理。同時(shí)，改革醫(yī)護(hù)一體管理模式，按照“患者跟著醫(yī)師走、病床跟著護(hù)士走”原則，實(shí)施“機(jī)場(chǎng)化”跨病區(qū)收治，醫(yī)護(hù)績(jī)效分開(kāi)，獨(dú)立核算，最大限度做到人盡其才、物盡其用。

2.2 優(yōu)化內(nèi)部結(jié)算 采取機(jī)關(guān)和醫(yī)療兩條線處理，純機(jī)關(guān)和生活區(qū)消耗水電、辦公雜支等，實(shí)行限額控制，不分?jǐn)偟脚R床科室，在院級(jí)成本中支出，凡與臨床有關(guān)的水電、洗滌、資產(chǎn)折舊等費(fèi)用由各科室共同分?jǐn)?。聘用人員實(shí)施“編制化”管理，按需設(shè)崗、按崗定薪，人力成本納入各級(jí)成本核算。對(duì)機(jī)關(guān)、經(jīng)管科不產(chǎn)生收益的科組，按比例制定了內(nèi)部核算調(diào)節(jié)系數(shù)，按權(quán)重把院級(jí)成本分別計(jì)入科級(jí)成本內(nèi)。所有成本按誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)、誰(shuí)使用誰(shuí)承擔(dān)、誰(shuí)管理誰(shuí)承擔(dān)的原則分?jǐn)偂Ｓ行Ф糁屏霜?jiǎng)金補(bǔ)貼無(wú)序增長(zhǎng)，防止超勞補(bǔ)貼差異過(guò)大。2012年醫(yī)院超額勞務(wù)補(bǔ)貼占對(duì)外凈收益的24.99%。

2.3 量化績(jī)效考評(píng) 科室每天對(duì)小組消耗進(jìn)行定量分析，財(cái)經(jīng)部每周對(duì)各核算單位“人、財(cái)、物”信息核定匯總，做到“日清周結(jié)”。每月對(duì)各層級(jí)質(zhì)量、指標(biāo)和效益等進(jìn)行定性分析評(píng)價(jià)，有效提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)、節(jié)約意識(shí)和效益意識(shí);2012年大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置占對(duì)外凈收益的22.66%，自籌工程建設(shè)經(jīng)費(fèi)占對(duì)外凈收益的9.06%。采取跟班作業(yè)、問(wèn)卷調(diào)查等辦法，對(duì)每個(gè)部門、每個(gè)基礎(chǔ)崗位分層級(jí)進(jìn)行量考核，按效益、數(shù)量、質(zhì)量和技術(shù)含量等因素綜合確定績(jī)效分配比例，提高全院人員的主觀能動(dòng)性。利用觸摸屏患者滿意度評(píng)價(jià)系統(tǒng)和辦公網(wǎng)絡(luò)實(shí)名考評(píng)系統(tǒng)，開(kāi)展患者滿意度評(píng)價(jià)，對(duì)全院工作人員工作情況量化打分，并與績(jī)益獎(jiǎng)金、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、晉職晉銜相掛鉤，較好地提升服務(wù)質(zhì)量，2013年尚未發(fā)生一例醫(yī)患糾紛。

3 發(fā)揮優(yōu)勢(shì)抓創(chuàng)新

3.1 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行可控化 通過(guò)全成本核算信息管理體系，實(shí)現(xiàn)各原始數(shù)據(jù)的源頭采集、無(wú)障傳輸、實(shí)時(shí)共享和網(wǎng)上查詢，做到對(duì)各類收入、消耗實(shí)時(shí)可知可控和核算數(shù)據(jù)自動(dòng)化生成，為黨委決策提供準(zhǔn)確信息。規(guī)范物資集中采購(gòu)、醫(yī)療合作項(xiàng)目核算、醫(yī)療設(shè)備立項(xiàng)審批等18項(xiàng)具體業(yè)務(wù)流程，藥品耗材、醫(yī)療器材等采取網(wǎng)上批量采購(gòu)、網(wǎng)上申報(bào)審批;成立配送中心，實(shí)現(xiàn)各種消耗物品請(qǐng)領(lǐng)使用網(wǎng)上以耗定量發(fā)放，專人直達(dá)式配送，既降低中間費(fèi)用，又提高工作效率;引入物流管理，通過(guò)條形碼和電子標(biāo)簽，對(duì)藥品耗材、醫(yī)療設(shè)備、庫(kù)存物資、固定資產(chǎn)出入庫(kù)實(shí)行自動(dòng)識(shí)別、處理和查詢，實(shí)現(xiàn)了對(duì)即將到期的藥品耗材報(bào)廢自動(dòng)預(yù)警，既保證物資的隨時(shí)供應(yīng)，又有效控制了報(bào)廢損失;對(duì)定點(diǎn)、定價(jià)易耗材采用“少量庫(kù)存”、高值耗材采用隨調(diào)隨到的“零庫(kù)存”管理辦法，有效減少資金占用。

3.2 服務(wù)流程便捷化 注重把信息化作為提高醫(yī)療質(zhì)量重要載體，建成電子病歷和一卡通系統(tǒng)，患者憑本人IC卡進(jìn)行自主掛號(hào)、查詢病歷、打印檢驗(yàn)結(jié)果，所有就醫(yī)信息可以完整儲(chǔ)存，實(shí)時(shí)調(diào)閱。運(yùn)用PACS和LIS系統(tǒng)，檢驗(yàn)結(jié)果可直接聯(lián)機(jī)發(fā)送到臨床醫(yī)師電腦，省掉打印、排隊(duì)等中間環(huán)節(jié)，大幅度減少無(wú)效就醫(yī)時(shí)間。開(kāi)通合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)監(jiān)測(cè)并提示可能存在的不合理用藥問(wèn)題，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一次錄入、全程共享，一處錄入、全院共享”，醫(yī)院文件起草、審批、下發(fā)等全部在網(wǎng)上完成，工作效益明顯提高。

3.3 實(shí)物資產(chǎn)可視化 參照人口戶籍管理做法，逐一檢查登記資產(chǎn)品名、型號(hào)、價(jià)值、分布、使用等狀況，并設(shè)立“電子身份證”，建立了“戶籍化”資產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。利用資產(chǎn)信息化管理系統(tǒng)，全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)反映全院存量資產(chǎn)的規(guī)模、結(jié)構(gòu)、分布、狀態(tài)和變化，各科室實(shí)物資產(chǎn)“有多少、在哪里、怎么樣、誰(shuí)在用”均可視可知。依托全院貫通的局域網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從預(yù)算編制、采購(gòu)申報(bào)到核算登記、處置報(bào)廢等資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)網(wǎng)上實(shí)時(shí)處理，有效防止重復(fù)購(gòu)置、閑置浪費(fèi)、隨意處置和損失流失等現(xiàn)象發(fā)生，提高資產(chǎn)使用和保障效益。

4 扭住根本抓服務(wù)

4.1 建立虛收實(shí)算辦法 經(jīng) 濟(jì)核算利益體現(xiàn)為兵服務(wù)方向。堅(jiān)持從機(jī)制上改變科室“收地方患者賺錢，收軍免患者貼錢”現(xiàn)象，研究制定《軍隊(duì)傷病員成本核算方案》，變軍免計(jì)費(fèi)“虛收空算”為“虛收實(shí)算”，醫(yī)院一律不收取軍隊(duì)傷病員的費(fèi)用、把軍免患者發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用作為科室醫(yī)療收入，納入效益評(píng)價(jià)，全額參與績(jī)效分配，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)軍地患者同病同治，從根本上扭轉(zhuǎn)部隊(duì)傷病員診療“惜收、惜治、惜用”現(xiàn)象。先后出臺(tái)為兵服務(wù)7項(xiàng)措施，堅(jiān)持“軍人就醫(yī)三優(yōu)先，住院不待床”，貴重藥品和特殊檢查由科室自主審批。定期抽查軍免患者診療服務(wù)項(xiàng)目，以軍隊(duì)藥品名錄為基本遵循，按病情需要治療，防止過(guò)度醫(yī)療行為，確保官兵享受免費(fèi)、舒心、安全的醫(yī)療服務(wù)。2010年，軍免補(bǔ)貼近1 900萬(wàn)，同比增長(zhǎng)30%。官兵滿意率在98%以上。

4.2 完善定向補(bǔ)償機(jī)制 本院堅(jiān)持把經(jīng)費(fèi)集約管理與機(jī)動(dòng)財(cái)力捆綁起來(lái)，加大戰(zhàn)備器材購(gòu)置、日常巡診、衛(wèi)勤保障等經(jīng)費(fèi)物資保障力度，對(duì)為兵服務(wù)中的跨病區(qū)病例、臨時(shí)性戰(zhàn)備支出等項(xiàng)目，堅(jiān)持邊供應(yīng)邊核算、先保障后計(jì)價(jià)，確保體系部隊(duì)衛(wèi)勤保障及時(shí)高效。堅(jiān)持對(duì)執(zhí)勤人員發(fā)放超勞補(bǔ)貼，還從各核算單元超勞補(bǔ)貼中抽取5%，建立衛(wèi)勤保障基金和訓(xùn)練補(bǔ)助項(xiàng)目，將超勞補(bǔ)貼和補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)按權(quán)重計(jì)入科室成本，保證執(zhí)行任務(wù)人員即使沒(méi)有創(chuàng)造醫(yī)療收益，也能分享醫(yī)療補(bǔ)償。醫(yī)院連續(xù)先派8批醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行亞丁灣護(hù)航保障任務(wù)，先后參加省內(nèi)抗洪救災(zāi)、救治多名患上患熱射病官兵、指導(dǎo)體系部隊(duì)防控甲型H1N1流感等緊急任務(wù)，物資供應(yīng)及時(shí)，經(jīng)費(fèi)保障有力，完成任務(wù)出色。

［1］ 曹 文獻(xiàn).全面推行全成本核算管理，努力提高醫(yī)院建設(shè)質(zhì)量效益［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(10):728 －731.

［2］ 高 社 .軍隊(duì)醫(yī)院全成本核算管理應(yīng)用探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(8):735 －736.

［3］ 聶 歲鋒.基于信息化的軍隊(duì)醫(yī)院全成本核算實(shí)證分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(8):708 －711.