馬 躍，袁 雁，許 蘋(píng)，丁永超，龔 旭

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系學(xué)員隊(duì)，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院五官科，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433;4. 成都軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部保健辦公室，成都610015)

1 現(xiàn) 狀

康復(fù)是指患者的身心功能等障礙有所減輕或痊愈，其殘存功能得到改善和發(fā)揮，可以以良好的狀態(tài)回歸家庭、參與社會(huì)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)則是研究綜合應(yīng)用各種有效措施，使患者康復(fù)水平最優(yōu)化的醫(yī)學(xué)學(xué)科［1］。

自從康復(fù)醫(yī)學(xué)于20 世紀(jì)80 年代傳入我國(guó)后，我國(guó)的康復(fù)醫(yī)療理論、康復(fù)醫(yī)療技術(shù)和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不斷發(fā)展，均取得了一定成就。關(guān)于康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的話題逐漸升溫，主要原因是由于我國(guó)人口老齡化加劇、疾病譜變化、殘疾人數(shù)量增加［2］。據(jù)2006 年4 月第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示，殘疾人口中有康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求者達(dá)5 000 萬(wàn)人，慢性病患者有康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求者超過(guò)1 000 萬(wàn)人［3］。

2011 年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《2011 年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中，提出要推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展，重點(diǎn)加強(qiáng)康復(fù)等領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè);2011 年8 月，衛(wèi)生部在北京市、黑龍江省等14 個(gè)省( 區(qū)、市) 啟動(dòng)建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的試點(diǎn)工作;2012 年，衛(wèi)生部印發(fā)《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出我國(guó)要初步建立分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)工作有條不紊進(jìn)行的同時(shí)，衛(wèi)生部印發(fā)《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范( 2012 年版) 》和《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)( 2012 年版) 》，對(duì)物理治療、言語(yǔ)治療等技術(shù)操作進(jìn)行規(guī)范，對(duì)康復(fù)醫(yī)院的評(píng)審給出明確指標(biāo)，促進(jìn)了我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

在國(guó)家大力扶持下，我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系逐年完善，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力按照政策制定的目標(biāo)發(fā)展，大部分三級(jí)和二級(jí)綜合醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展，并加強(qiáng)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，社區(qū)的康復(fù)服務(wù)工作也加強(qiáng)不少［4］。但是，在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)方面和康復(fù)醫(yī)療資源配置方面，仍存在一些亟待解決的問(wèn)題。

2 問(wèn) 題

2.1 三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制不夠完善

2.1.1 康復(fù)醫(yī)療的早期介入不及時(shí) 所謂早期康復(fù)，是指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定、神志清楚，48小時(shí)后即可進(jìn)行功能康復(fù)。早期康復(fù)介入是綜合性醫(yī)院康復(fù)科的特色，也是生存和發(fā)展的土壤，更是保證康復(fù)療效的基本措施。在美國(guó)，設(shè)置了急診醫(yī)療結(jié)構(gòu)以進(jìn)行早期的床邊康復(fù)醫(yī)療［5］。由于臨床醫(yī)師的康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)，加之受經(jīng)濟(jì)利益影響，往往沒(méi)能及時(shí)開(kāi)出康復(fù)會(huì)診單［6］，使患者錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)介入治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致早期康復(fù)訓(xùn)練與臨床治療銜接不緊密，急性期過(guò)后的患者也沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，使康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本收治的都是疾病晚期患者［7］，加重康復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作的壓力。

2.1.2 康復(fù)醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診不順暢 美國(guó)的康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的病情開(kāi)具康復(fù)治療或者康復(fù)醫(yī)師會(huì)診處方，然后根據(jù)患者病情的發(fā)展程度，在急性康復(fù)病房、亞急性康復(fù)病房、專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)及社區(qū)之間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診治療［5］。我國(guó)康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診工作有待加強(qiáng)，普遍表現(xiàn)為醫(yī)院的康復(fù)住院周期長(zhǎng)、床位周轉(zhuǎn)率低，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科常處于超負(fù)荷運(yùn)作狀態(tài)，滯留的住院患者難以轉(zhuǎn)出，大量早期患者無(wú)法得到及時(shí)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)［8］。由于沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定，很多患者從入院就診到完全康復(fù)的整個(gè)過(guò)程都是在同一所綜合醫(yī)院里，不僅造成了康復(fù)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更影響了其他患者的正常就診。

2.1.3 康復(fù)醫(yī)療的費(fèi)用居高不下 殘疾人作為我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的主要需求來(lái)源，國(guó)家為其制定了相關(guān)政策。2002 年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作的意見(jiàn)》中提出:到2015 年，實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”［9］。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須關(guān)注康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。雖然我國(guó)已經(jīng)將部分康復(fù)項(xiàng)目列入了醫(yī)保范圍，但總體來(lái)說(shuō)保障的范圍局限、保障的力度仍不足。醫(yī)?；臼轻槍?duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于占支付費(fèi)用較大比重的康復(fù)輔具的費(fèi)用，還需要個(gè)人承擔(dān)。

2.2 康復(fù)資源總量不足

2.2.1 康復(fù)醫(yī)療人才資源匱乏 如果參照國(guó)際平均水準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)家庭和社區(qū)康復(fù)的巨大需求，康復(fù)治療師的需求至少為30 萬(wàn)人［10］。據(jù)專(zhuān)家估計(jì)，我國(guó)現(xiàn)階段所需要的康復(fù)治療師11.47 萬(wàn)，缺口達(dá)10 萬(wàn)人。這樣的康復(fù)醫(yī)療人才數(shù)量完全無(wú)法與龐大的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求人數(shù)相對(duì)應(yīng)，使得很多患者因此錯(cuò)過(guò)接受康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的最佳時(shí)機(jī)，甚至是根本享受不到康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.2.2 康復(fù)醫(yī)療硬件資源缺乏 衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國(guó)殘聯(lián)康復(fù)部在“2012 年建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作會(huì)議”上發(fā)布《全國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)評(píng)估工作進(jìn)展報(bào)告》，報(bào)告表明我國(guó)二、三級(jí)綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科面積、床位、醫(yī)療設(shè)備相對(duì)不足［11］。正所謂“巧婦難為無(wú)米之炊”，硬件設(shè)施設(shè)備的缺乏嚴(yán)重影響醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，客觀上限制我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

2.3 康復(fù)資源分布不均 我國(guó)康復(fù)資源分布不均主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:第一，康復(fù)資源數(shù)量與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平成正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)比經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)的康復(fù)資源要豐富，但是其總量依舊不足;第二，等級(jí)不同的醫(yī)院所擁有的康復(fù)資源差距大，康復(fù)資源主要集中在三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)和一級(jí)的醫(yī)院相對(duì)匱乏;第三，康復(fù)資源在城鄉(xiāng)的分布差異大，表現(xiàn)為城市集中，農(nóng)村短缺，主要是因?yàn)檗r(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低，并且農(nóng)村擁有的多為一級(jí)醫(yī)院［12］。

3 措 施

3.1 完善三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系

3.1.1 建立康復(fù)臨床路徑重視早期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的介入 臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療模式與程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，加強(qiáng)疾病治療和管理的方法。我國(guó)的臨床路徑工作始于20世紀(jì)末，現(xiàn)有300 多種疾病建立相應(yīng)的臨床路徑，但在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床路徑研究尚屬空白。構(gòu)建康復(fù)臨床路徑，可以規(guī)范各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各時(shí)間段的康復(fù)診療工作內(nèi)容及治療進(jìn)程，使康復(fù)醫(yī)療得以早期地、及時(shí)地介入診療過(guò)程［8］。

3.1.2 明確各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)的功能定位制定康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范 美國(guó)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)較為細(xì)致，按康復(fù)治療介入的時(shí)間分為:急性期床邊康復(fù)、急性病康復(fù)醫(yī)院、亞急性康復(fù)機(jī)構(gòu)、日間康復(fù)服務(wù)、門(mén)診康復(fù)服務(wù)和居家康復(fù)。其各級(jí)機(jī)構(gòu)間分工明確，并且有較為完備的轉(zhuǎn)診機(jī)制［13］。若要改善康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，首先需明確各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位:三級(jí)綜合醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，以疾病急性期患者為主，立足開(kāi)展早期康復(fù)治療，并承擔(dān)人才培養(yǎng)培訓(xùn)任務(wù);二級(jí)綜合醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)室的建設(shè)，或是完全轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，以疾病穩(wěn)定期患者為主，提供專(zhuān)科化、專(zhuān)業(yè)化康復(fù)服務(wù);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為康復(fù)服務(wù)的終末端，以疾病恢復(fù)期患者為主，為患者提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)［14］。在此基礎(chǔ)上，制定合理的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，明確轉(zhuǎn)診條件及轉(zhuǎn)診流程，要求患者嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診制度接受康復(fù)服務(wù)。

3.1.3 增加醫(yī)保對(duì)康復(fù)輔具的報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)而降低康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用 美國(guó)自2002 年起，保險(xiǎn)公司以功能改善來(lái)評(píng)價(jià)康復(fù)醫(yī)院的治療效果，對(duì)于能夠明顯改善功能的輔助器具，保險(xiǎn)公司也給予一定比例的支付［13］。在我國(guó)應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)康復(fù)項(xiàng)目的覆蓋范圍，并實(shí)現(xiàn)將康復(fù)輔具納入醫(yī)保?？祻?fù)醫(yī)療項(xiàng)目繁多，但目前僅有運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練和日常生活能力評(píng)定這9種康復(fù)項(xiàng)目納入了基本醫(yī)療保障范圍［15］。雖然一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但隨著對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增多和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保的范圍必須要隨之?dāng)U大，對(duì)于患者普遍需求的康復(fù)項(xiàng)目，醫(yī)保應(yīng)該完全覆蓋到。降低康復(fù)服務(wù)費(fèi)用不僅要考慮藥費(fèi)，更應(yīng)考慮到康復(fù)輔具的費(fèi)用，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的日臻完善，將輔助器具列入醫(yī)療保障范圍，不僅能滿足廣大殘疾人的康復(fù)需求，而且能促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定，保障和改善民生，江蘇省是全國(guó)率先將部分輔具納入醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，在其引領(lǐng)下，很多地區(qū)也正在積極探索制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的政策措施［16］。

3.2 擴(kuò)增康復(fù)資源總量

3.2.1 重視康復(fù)醫(yī)療人才的培養(yǎng) 上海中醫(yī)藥大學(xué)教授嚴(yán)雋陶認(rèn)為:面對(duì)老齡化社會(huì)帶來(lái)的種種問(wèn)題，單靠臨床醫(yī)學(xué)解決不了，需要建立一整套社會(huì)康復(fù)體系，以及培養(yǎng)和輸送專(zhuān)門(mén)人才的教育體系?；谖覈?guó)目前康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，建立正確的康復(fù)醫(yī)學(xué)理念是專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)，加強(qiáng)康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)與鍛煉是專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。首先，要重視高校康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的建設(shè)，規(guī)范教材編寫(xiě)及使用，并重視師資力量的壯大，師資隊(duì)伍的培養(yǎng)直接關(guān)系到康復(fù)教育的發(fā)展前景，是為培養(yǎng)從事康復(fù)醫(yī)療的后續(xù)力量奠定基礎(chǔ); 其次，建議各地培養(yǎng)具有高技術(shù)水平、高管理能力的康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，牽引我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)科研的不斷發(fā)展［17］;最后，對(duì)于在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員，要對(duì)其進(jìn)行定期的培訓(xùn)，還要提供對(duì)外交流的機(jī)會(huì)，要做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高康復(fù)服務(wù)人員的自身素質(zhì)。

3.2.2 積極爭(zhēng)取社會(huì)康復(fù)資源鼓勵(lì)社會(huì)捐助 我國(guó)僅有香港特別行政區(qū)在該方面的工作做得較好，舉辦各種慈善基金募捐會(huì)、義賣(mài)等活動(dòng)發(fā)動(dòng)香港各階層人士進(jìn)行慈善捐款［18］。我國(guó)康復(fù)事業(yè)起步較晚，政府投入又不足，需要積極爭(zhēng)取社會(huì)力量，獲取更多的社會(huì)資源。

3.3 均衡康復(fù)資源分布 對(duì)康復(fù)資源分布影響較大的原因是經(jīng)濟(jì)水平的參差不齊，但僅靠該地區(qū)的自身實(shí)力來(lái)求得進(jìn)步遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最終還是需要政府的力量扶持。政府應(yīng)加大綜合醫(yī)院康復(fù)工作的投資及配套政策的實(shí)施，特別要加大經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及農(nóng)村的醫(yī)院康復(fù)工作扶持力度［4］，鼓勵(lì)康復(fù)醫(yī)療工作人才投身于康復(fù)資源相對(duì)匱乏的地區(qū)去工作。

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