張優(yōu)琴，顧 群，楊 揚(yáng)，王智巍，錢萍萍

( 解放軍第411 醫(yī)院信息管理科，上海 200081)

證據(jù)體系主要指由若干既相互聯(lián)系又相互印證的證據(jù)材料所構(gòu)成的能夠證明案件事實(shí)真相的證據(jù)系統(tǒng)。醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任從舉證責(zé)任倒置到《侵權(quán)責(zé)任法》淡化舉證責(zé)任倒置，不管舉證責(zé)任如何轉(zhuǎn)換，法院審判案件是以證據(jù)能夠證明的案件事實(shí)為依據(jù)進(jìn)行裁判。在醫(yī)療糾紛無法杜絕的今天，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、合理、完備的證據(jù)體系，創(chuàng)建護(hù)理服務(wù)的證據(jù)收集系統(tǒng)［1］，這對(duì)于充分發(fā)揮證據(jù)的證明作用，起著至關(guān)重要的作用。

1 急診護(hù)理服務(wù)證據(jù)體系構(gòu)建的必要性

1.1 急診護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高、糾紛易發(fā)環(huán)節(jié)多 急診科是醫(yī)療護(hù)理的最前線，急、危、重癥患者多，突發(fā)事件多，工作節(jié)奏快。由于患者及其家屬心情急躁，護(hù)患溝通比較困難。護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)最高，醫(yī)療過程中易發(fā)糾紛的環(huán)節(jié)比較多。隨著人們生活水平日益提高，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也逐步加強(qiáng)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全提出更高要求。護(hù)理相關(guān)醫(yī)療糾紛逐年上升。

1.2 傳統(tǒng)的急診護(hù)理工作模式影響證據(jù)的收集與保留 急診患者從就診到住院的整個(gè)過程，救護(hù)工作的每個(gè)環(huán)節(jié)都可能涉及到各種各樣潛在性的法律問題。長(zhǎng)期以來的護(hù)理傳統(tǒng)使護(hù)士習(xí)慣于處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位，因此急診護(hù)士更多地考慮盡快解決影響患者健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題。對(duì)一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足。護(hù)理行為注重護(hù)理技術(shù)操作，忽視護(hù)患溝通、告知和教育等; 注重?fù)尵茸o(hù)理措施落實(shí)，忽視護(hù)理記錄。護(hù)理記錄缺乏全面性，缺乏將相關(guān)的法律問題體現(xiàn)其中。護(hù)理搶救工作模式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和路徑式管理，許多環(huán)節(jié)的處置受護(hù)士能力和人員配置的影響。常常因護(hù)士自身素質(zhì)，出現(xiàn)接診不及時(shí)，搶救不熟練、護(hù)患關(guān)系沖突、留觀患者病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)等護(hù)理隱患，引起護(hù)理糾紛。

2 急診護(hù)理服務(wù)證據(jù)體系構(gòu)建的基本原則

2.1 以提高急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為前提 構(gòu)建護(hù)理服務(wù)證據(jù)體系的目的是將護(hù)理過程中形成的證據(jù)自動(dòng)進(jìn)入系統(tǒng)管理，指導(dǎo)護(hù)理人員正確收集和保留證據(jù)，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和糾紛的發(fā)生。雖然是急診護(hù)理工作中的“自我保護(hù)”，但并不是把護(hù)患雙方變成矛盾的對(duì)立面，護(hù)士時(shí)刻謹(jǐn)慎地對(duì)待患者，時(shí)刻想著需要無過錯(cuò)的證據(jù)，從努力保護(hù)患者轉(zhuǎn)向努力保護(hù)自己，而出現(xiàn)過度自我保護(hù)的現(xiàn)象，影響良好護(hù)患關(guān)系的建立。因此，構(gòu)建急診護(hù)理服務(wù)的證據(jù)體系必須以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為前提。護(hù)士要從法律的角度做好自我保護(hù)，避免不必要的護(hù)患糾紛，更重要的是要提高對(duì)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。加強(qiáng)急診護(hù)士的繼續(xù)教育，提高綜合素質(zhì)和服務(wù)意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度，提高護(hù)理質(zhì)量。各種護(hù)理規(guī)范、程序、路徑的制定，首先體現(xiàn)的證據(jù)應(yīng)該是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施全面的最佳護(hù)理。

2.2 證據(jù)收集應(yīng)合理合法 護(hù)理行為證據(jù)體系的構(gòu)建必須以提高急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為前提，護(hù)理記錄證據(jù)體系的構(gòu)建要保證證據(jù)的客觀性及真實(shí)性。由于護(hù)理記錄反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的原始記錄，一旦發(fā)生糾紛和事故，護(hù)理記錄是解決糾紛、進(jìn)行事故鑒定，判定醫(yī)務(wù)人員對(duì)錯(cuò)以及醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。書寫時(shí)一定要及時(shí)、規(guī)范、客觀、真實(shí)、符合要求。患者知情同意等簽字證明材料，也是患者參與督促護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)規(guī)范的一個(gè)措施，但不宜過多過泛，否則有自我保護(hù)意識(shí)過強(qiáng)及推卸責(zé)任之嫌。影像、實(shí)物證據(jù)的收集與保留，要實(shí)事求是，注意保護(hù)患者的隱私，不能侵害患者權(quán)利。

3 急診護(hù)理服務(wù)證據(jù)體系的構(gòu)建內(nèi)容

3.1 制定與實(shí)施急診臨床護(hù)理路徑 構(gòu)建護(hù)理行為的證據(jù)體系

3.1.1 急診臨床護(hù)理路徑的制定 急診科針對(duì)急危重癥患者的特點(diǎn)，參照、制定、實(shí)施科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的急救臨床護(hù)理路徑，有報(bào)道已取得良好效果［2］。路徑的制定首先要成立急診臨床護(hù)理路徑制定小組，按照病種制定相應(yīng)的臨床路徑。包括急診患者入院基本情況評(píng)估路徑、接診分診路徑、急診重點(diǎn)病種臨床護(hù)理路徑，各種危急重癥綠色通道臨床護(hù)理路徑、各種護(hù)理操作臨床路徑、護(hù)患溝通記錄路徑、急危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)路徑、告知路徑、健康教育路徑等。將各種路徑形成文字、流程圖和表格模式，使之成為急診室搶救患者的有效工具。

3.1.2 急診臨床護(hù)理路徑的實(shí)施 對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，將急診各種臨床護(hù)理路徑牢記于心，使其了解路徑的具體內(nèi)容、要求、配合的要點(diǎn)。對(duì)接診的患者按照對(duì)應(yīng)的急診臨床護(hù)理路徑有計(jì)劃、快捷地實(shí)施護(hù)理急救措施，如接診危重患者后，先搶救、后登記掛號(hào)，同時(shí)開放綠色通道，通知相關(guān)科室，并在限定時(shí)間內(nèi)完成救治、護(hù)理、分診。并在表格上將已完成項(xiàng)目打上標(biāo)記，簽名，記錄執(zhí)行時(shí)間。在變異及分析表格中記錄各種變化情況并給予對(duì)癥處置。救治流程規(guī)范化，分工明確，互相合作。定期分析在實(shí)施過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和臨床效果，對(duì)潛在的問題提出改進(jìn)的方法，不斷完善臨床護(hù)理路徑，逐步使之變得更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)［3］。

3.1.3 急診臨床護(hù)理路徑的證據(jù)作用 標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、路徑式的護(hù)理搶救工作模式，使護(hù)士有預(yù)見地、有計(jì)劃地、主動(dòng)地沿著路徑內(nèi)容和圖示進(jìn)行工作，減少搶救護(hù)理的隨意性，保證搶救護(hù)理的及時(shí)性，減少工作漏項(xiàng)和不同護(hù)理人員急救質(zhì)量的差距。急診護(hù)理路徑的建立與實(shí)施，首先讓護(hù)士對(duì)患者實(shí)施的是最佳護(hù)理，沿著路徑內(nèi)容和圖示進(jìn)行工作不會(huì)遺漏且有記錄，對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的行為證據(jù)就自動(dòng)進(jìn)入體系。護(hù)士做了該做的，記錄了已經(jīng)做的，是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理措施的一個(gè)行為過程的真實(shí)的、原始的記錄，是醫(yī)療文書客觀資料的一部分。

3.2 規(guī)范和完善急診各種醫(yī)療文件 構(gòu)建護(hù)理記錄的證據(jù)體系

3.2.1 設(shè)計(jì)急診各種護(hù)理記錄單

3.2.1.1 急診護(hù)理記錄單 急診護(hù)理記錄單是急診護(hù)理人員對(duì)急診患者進(jìn)行病情觀察，實(shí)施治療護(hù)理，進(jìn)行搶救的原始文字記錄，在搶救操作熟練、各種搶救藥品、器械完好的情況下，搶救程序的記錄是最重要的法律依據(jù)［4］。應(yīng)設(shè)制一種比較全面的急診科護(hù)理記錄單。記錄的內(nèi)容:①患者的基本情況，如姓名、性別、年齡、到達(dá)急診科時(shí)間，入科方式等。②搶救經(jīng)過的記錄，包括搶救期間各項(xiàng)醫(yī)囑，各種治療護(hù)理措施的具體執(zhí)行時(shí)間，搶救人員、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)師根據(jù)護(hù)士執(zhí)行情況和時(shí)間進(jìn)行核對(duì)無誤后簽名，口頭醫(yī)囑根據(jù)執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)記醫(yī)囑。③病情觀察與療效記錄，包括時(shí)間、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、出入量等。根據(jù)患者的情況記錄意識(shí)、瞳孔等其他方面情況，記錄病情轉(zhuǎn)歸、去向，患者送去檢查后回來的時(shí)間與路途患者的情況。④特殊記錄: 病情告知、相關(guān)檢查治療知情同意、合法家屬簽名等。

3.2.1.2 急診救治轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單 急危重癥患者經(jīng)急診科救治后，需轉(zhuǎn)運(yùn)到各檢查科室進(jìn)行檢查以明確診斷，或轉(zhuǎn)運(yùn)至臨床科室進(jìn)一步治療與護(hù)理。要設(shè)計(jì)制定急診救治轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，記錄單由一般資料、就診情況、搶救過程、病情轉(zhuǎn)歸及護(hù)送入院情況四部分內(nèi)容組成［5］。能準(zhǔn)確、完整、真實(shí)、動(dòng)態(tài)地反映急診護(hù)士在此期間為患者實(shí)施救護(hù)的所有項(xiàng)目及執(zhí)行時(shí)間，為事件分析提供有效的法律依據(jù)。突出院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中三個(gè)重要環(huán)節(jié)的患者病情和處置等信息的交接內(nèi)容、交接時(shí)間、交接人員簽名的記錄，即送診和接診人員的交接、送檢人員和檢查人員的交接、送入科與接收科室人員的交接。

3.2.1.3 各種登記交班和簽字本 急診護(hù)理記錄單、急診救治轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單記錄了患者此次就診的主要病情、治療方案和護(hù)士的醫(yī)囑執(zhí)行情況，是事后反映和回憶事實(shí)的客觀依據(jù)。設(shè)計(jì)各種交班本、登記本和簽字本，可以起到一定的佐證作用。如病情交班本是反映患者信息的原始依據(jù);急救藥品交班本、儀器設(shè)備交班本能反映急救藥品器材是否處于緊急備用狀態(tài)。輸液巡視本，病房巡視本，翻身卡、護(hù)理告知卡都能作為護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理的依據(jù)。

3.2.2 重視急診各種護(hù)理記錄的書寫與管理 改變護(hù)理記錄的傳統(tǒng)模式，從法律的角度規(guī)范護(hù)理病歷書寫與管理［6］。嚴(yán)格規(guī)范急診患者整個(gè)搶救、護(hù)送過程的記錄。注意護(hù)理記錄的全面性，將相關(guān)的法律問題包含其中。對(duì)拒絕檢查、治療、住院的患者，醫(yī)務(wù)人員記錄后應(yīng)讓患者簽字，昏迷患者應(yīng)由合法家屬代簽。護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)反映告知與知情同意的證據(jù)，患者自主決定是否接受護(hù)理措施的證據(jù)，死亡診斷時(shí)間及家屬認(rèn)可的證據(jù)［7］。

一般的急診患者從接診，送檢查，治療，離院或送住院，只需填寫相應(yīng)的各種登記、簽字、記錄卡等。急危重癥患者，急診綠色通道所有搶救患者，必須同時(shí)填寫急診護(hù)理記錄單，急診救治轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，并寫交班報(bào)告?；颊叱鲈汉髮⑼换颊叩母鞣N搶救護(hù)理記錄，特別是簽字的材料，以及同一患者的護(hù)理路徑實(shí)施記錄，一并裝訂成本，由急診科保存，防止丟失，以便檢查、核對(duì)。發(fā)生糾紛時(shí)，作為護(hù)理記錄書面的原始資料舉證。根據(jù)糾紛發(fā)生的訴訟時(shí)效，酌情進(jìn)行一定時(shí)間的保存。

3.3 其他證據(jù)收集與保留體系的構(gòu)建

3.3.1 標(biāo)本采集證據(jù) 檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等，是鑒定醫(yī)療事故的重要證據(jù)之一。從醫(yī)師開化驗(yàn)單開始，后經(jīng)患者準(zhǔn)備、真空管的選擇、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本處理、標(biāo)本保存、打印出檢驗(yàn)報(bào)告單，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。而在這其中涉及護(hù)士的行為主要是采血、送檢是否及時(shí)，以及檢查與費(fèi)用是否相符。對(duì)于急診標(biāo)本，一定要注明標(biāo)本的采集時(shí)間、收到和檢查完成時(shí)間。

3.3.2 藥品使用及管理證據(jù) 處方、藥品及藥品包裝袋等也是較為重要的證據(jù)。處方可以反映醫(yī)師是否正確用藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房是否正確發(fā)藥，護(hù)士是否配置了藥品并且配藥的種類、劑量是否正確，特別是搶救時(shí)所用的藥品的安瓶及物品應(yīng)予以保留。輸血輸液易導(dǎo)致不良反應(yīng)，輸血輸液剩余液或其包裝袋應(yīng)予以保留適當(dāng)時(shí)間，以便患者發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，可以送交有關(guān)部門檢驗(yàn)。

3.3.3 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物證據(jù) 實(shí)物指造成病員不良后果前用過的一切可疑的物證。如果是因藥物引起的醫(yī)療事故或事件，務(wù)必保管好空安瓿或?qū)嵨?如因輸血或輸液引起的死亡事故或事件，務(wù)必立即查清領(lǐng)取過程的憑證，殘留液及時(shí)送檢，并將原包裝藥液妥善封存到醫(yī)療事故處理完畢后解決; 因各種儀器設(shè)備而引起的醫(yī)療事故或事件，務(wù)必經(jīng)專門人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，做好記錄后，方可撤離現(xiàn)場(chǎng);對(duì)于患者死亡的，在有關(guān)人員做現(xiàn)場(chǎng)整理記錄后將尸體移送太平間，妥善保存以備尸檢［7］。

3.3.4 影像證據(jù) 安裝監(jiān)控系統(tǒng)，掌握監(jiān)控錄像可涵蓋的具體范圍，當(dāng)患者家屬吵鬧、打砸、行為過激時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意情緒的控制，盡量保持在有效監(jiān)控范圍內(nèi)。為糾紛后維權(quán)提供證據(jù)。特別是有暴力行為時(shí)，監(jiān)控錄像會(huì)成為有力的證據(jù)。

3.3.5 人身損害證據(jù) 無論患者與醫(yī)方存在什么樣的糾紛，患者及其家屬均不能采用武力解決。醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故，侵犯了患者的權(quán)益，可以通過協(xié)商、法院訴訟程序獲得賠償，保護(hù)患者權(quán)益?；挤綄?duì)醫(yī)護(hù)人員的人身權(quán)利進(jìn)行侵害，同樣是違反法律規(guī)定的，同樣也按照法律程序處理解決。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，注意留取證據(jù)，除本院在場(chǎng)人員外，最好有第三方的證詞。受傷醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)在本院住院治療，應(yīng)到其他醫(yī)院或由派出所指定醫(yī)院，住院病歷診斷書、客觀記錄齊全，為糾紛后維權(quán)提供證據(jù)護(hù)理過程本身就是一個(gè)證據(jù)形成的過程，有了護(hù)理服務(wù)的證據(jù)系統(tǒng)，護(hù)理過程中形成的證據(jù)就能自動(dòng)進(jìn)入系統(tǒng)管理。急診的護(hù)理服務(wù)，在急診護(hù)理臨床路徑的指引下，從接診一直到患者轉(zhuǎn)運(yùn)入院，護(hù)士對(duì)患者實(shí)施有效護(hù)理和記錄，護(hù)理過程中，自動(dòng)形成的路徑實(shí)施表，各種護(hù)理記錄單，以及其他書證、物證、影像資料等，構(gòu)成一套完整的急診護(hù)理服務(wù)證據(jù)體系。

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