112例外傷性脾破裂保脾手術的臨床治療分析

李 林，孟 鑌，李先貴，張麗康，李 劍，李紹雷 (.霍邱縣周集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，安徽 霍邱7400;.安徽理工大學醫(yī)學院臨床外科應用解剖教研室，安徽 淮南00;.解放軍94754部隊醫(yī)院，浙江嘉興40)

脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損的器官。在腹部閉合性損傷中，脾破裂可高達40%。在腹部開放性傷中，脾破裂也達10%［1］。近年來，脾破裂保脾手術取得了新進展，隨之保脾手術也逐漸推廣到各級醫(yī)院臨床外科。選擇我院及教學醫(yī)院從2000年1月到2013年1月治療的脾破裂保脾手術112例的完整資料，對其保脾術后療效進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組脾破裂患者112例，男73例，女39例。年齡4～72歲，平均27.6歲，其中18歲以下21例，其中8歲以下兒童和嬰幼兒6例。車禍傷60例，墜落傷24例，擠壓傷16例，刀刺傷12例。按我國第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的脾破裂Ⅳ級分級法，本組病例Ⅰ級脾破裂76例，Ⅱ級脾破裂26例，Ⅲ級脾破裂7例，Ⅳ級脾破裂3例。在112例中，合并胸腹腔臟器損傷68例，其中胃腸損傷28例，肺和氣管食管損傷24例，肝損傷16例;合并失血性或創(chuàng)傷性休克者36例;合并骨折者22例。

1.2 手術方法

全麻或硬膜外麻醉，經(jīng)腹直肌做約長8 cm的切口，常規(guī)腹腔探查，根據(jù)脾臟損傷的程度、部位、范圍決定行脾臟縫合修補加大網(wǎng)膜墊片縫補、部分脾切除或者全脾切除。不論單純縫合修補或的脾部分切除術都應該首先控制脾蒂，減少創(chuàng)面出血，然后清除脾的失活組織。在清創(chuàng)或部分切脾時應多保留脾門的脾組織，在脾包膜上做魚口狀切口，多保脾的包膜組織，便于縫合時兩側脾包膜相對合;若遇到殘脾斷面粗大血管出血時，應鉗夾后作縫扎止血，縫合殘脾創(chuàng)面應自內(nèi)向外用垂直和水平褥式縫合法，脾實質內(nèi)不留死腔，由于脾實質脆，縫線打結易撕裂造成出血。筆者采用在裂口處注入生物蛋白膠，然后將裂口用羊腸線或絲線行間斷貫穿交鎖U型縫合，再牽引大網(wǎng)膜覆蓋縫扎在裂口縫合處，最后放置引流管關腹，術后觀察生命體征。

2 結果

術后出現(xiàn)并發(fā)癥66例，其中出現(xiàn)感染發(fā)熱28例;脾動脈結扎后出現(xiàn)脾壞死27例;粘連性腸梗阻8例，脾部分切除再次出血者3例。感染發(fā)熱和粘連性腸梗阻經(jīng)非手術治療痊愈，脾壞死和脾部分切除術后出血者經(jīng)再次脾切除術后治療痊愈。術后平均住院16 d。出院前保脾成功者術后經(jīng)B超檢查脾臟周圍無局部積液或膿腫。術后隨訪2～6個月，監(jiān)測各項指標均顯示脾功能滿意。術后6個月復查B超CT也顯示原位脾臟修復良好。自體移植的脾組織薄片生長良好，沒有發(fā)現(xiàn)壞死液化等異常變化。

3 討論

目前，在國內(nèi)保脾手術方法主要有粘合凝固止血、縫合修補術、脾部分切除術、破裂捆扎術、脾動脈結扎、全脾切除伴自體脾組織移植。由于脾臟外科技術的長足進步，保脾性手術在脾臟外傷治療中的應用日益廣泛。脾損傷開展保脾手術的基本原則:①先保命后保脾;②年齡越小越優(yōu)先保脾;③根據(jù)脾損傷程度恰當選擇保脾措施;④多種保脾措施可聯(lián)合應用，如脾動脈結扎加縫合修補等［2］。但對于有脾動靜脈主干破裂、嚴重廣泛的脾碎裂、脾門撕脫、脾臟損傷伴其他臟器嚴重損傷或伴空腔臟器破裂而造成腹腔污染、合并其他嚴重損傷等應盡快搶救等情況之一的，不能保脾［3-4］。年齡60歲以上或主要臟器功能不全者及脾臟病變者，也不宜選擇保脾手術。

隨著人們對脾臟功能認識的不斷深入，從傳統(tǒng)的全脾切除保命到現(xiàn)狀保脾意識的不斷增強，保脾手術越來越受到大家的重視，保留脾臟的手術方法也在不斷更新改進，保脾手術的成功率也在不斷提高，效果良好。但是我們也不得不承認，在很多病情急、損傷重等多種特殊情況下實施保脾手術仍然存在很大的困難。面對當今醫(yī)學發(fā)展的客觀需要，要想實現(xiàn)既能控制出血又能保留脾臟的外科手術方法，就需要我們大家共同努力，不斷克服前進道路上的種種困難。

［1］姜洪池，侯利民.腹部實質性臟器損傷的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):391-394.

［2］喬海泉，代文杰，劉 冰，等.脾損傷的脾保留手術-10年經(jīng)驗總結［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(6):343-345.

［3］夏穗生，曹秀峰，姜洪池.現(xiàn)代脾臟外科學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2000:74.

［4］姜洪池，陳孝平.實用脾臟外科學［M］.北京:科學出版社，2003:578-649.