孫鴻博 (北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100022)

子宮腺肌病是孕齡期婦女的常見病，根治性子宮切除術(shù)對于有生育要求或者中青年患者難以接受，藥物及保守治療又存在較高的復(fù)發(fā)率［1］。我科自2010年3月至2012年9月，對45例子宮腺肌病患者采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)(transcervica resection of endometrium，TCRE)，聯(lián)合曼月樂左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(Mirena)治療，不僅取得了較好的療效，且安全性較高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共45例，年齡31～52歲，28例有生育史。本組均有痛經(jīng)、月經(jīng)過多等癥狀，均要求保留子宮但無生育要求，六個月內(nèi)未使用激素，無嚴(yán)重功能性疾病。45例患者隨機(jī)分組，對照組22例，單純放置曼月樂治療;觀察組23例，先行TCRE，然后擇期放置曼月樂。兩組患者的年齡、生育和月經(jīng)狀況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

對照組于患者月經(jīng)后4～7 d放置Mirena，術(shù)后給予抗感染治療，并囑患者禁房事2周。觀察組于患者月經(jīng)干凈后3～7 d行TCRE。采用靜脈復(fù)合全身麻醉，膨?qū)m液為0.9%生理鹽水。術(shù)中切除宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜及其下方淺肌層時，方向應(yīng)從里向外，淺肌層的切除厚度為2～3 mm，動作宜輕、快，直至宮頸內(nèi)口。術(shù)后出血明顯者，采用宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血［2］。根據(jù)患者術(shù)后情況擇期放置Mirena，給予抗感染治療，并囑患者禁房事2 周［3-4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)分析采用兩獨立樣本的秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者月經(jīng)情況的變化

隨訪時間為術(shù)后3個月、6個月及12個月。所有患者至放置Mirena滿1年時，月經(jīng)量、貧血癥狀和體征均明顯改善。術(shù)后3個月，對照組出現(xiàn)不規(guī)則出血及閉經(jīng)的例數(shù)分別為12、0，觀察組分別為4、19;術(shù)后6個月，對照組出現(xiàn)上述情況的例數(shù)分別為8、2，觀察組分別為1、22;術(shù)后1年，對照組出現(xiàn)上述情況的例數(shù)分別為4、4，觀察組分別為0、23。觀察組患者陰道不規(guī)則出血的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.2 治療前后患者痛經(jīng)情況的變化

對照組的經(jīng)期疼痛視覺評分在手術(shù)前為(7.29±0.49)分，手術(shù)后為(2.07±1.38)分;觀察組在手術(shù)前為(7.44 ±0.51)分，手術(shù)后為(1.19±0.31)分。兩組的疼痛評分在手術(shù)前后均存在顯著性差異(P＜0.05)，但相同時間點上，兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

子宮腺肌病是一種婦產(chǎn)科常見的良性病變，主要癥狀是漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多、子宮增大及不孕等［5］。TCRE治療子宮腺肌病，主要是通過切除子宮內(nèi)膜及其殘留的內(nèi)膜腺體，減少子宮內(nèi)膜總量，達(dá)到治療月經(jīng)過多的目的。但單用TCRE術(shù)治療時，因難以切除干凈，往往容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且患者術(shù)后存在發(fā)生異位妊娠，胎盤剝離困難或大出血的危險，絕育術(shù)后患者甚至?xí)霈F(xiàn)不孕［6］。放置Mirena的常見不良反應(yīng)為陰道淋漓出血，目前尚無確切的治療方法。TCRE術(shù)后放置Mirena可以很好地克服單純采用TCRE或Mirena治療的缺點。放置Mirena不僅可以有效防止TCRE術(shù)后再次妊娠，而且減少了TCRE二次手術(shù)的可能性。TCRE術(shù)后放置Mirena還可以通過抑制子宮內(nèi)膜生長，發(fā)揮防止子宮頸炎性粘連的作用［7］。另外，臨床實驗證明，Mirena可以有效防止TCRE術(shù)后宮腔積血等并發(fā)癥的發(fā)生。

TCRE術(shù)聯(lián)合Mirena放置的治療方法，最常用于藥物難以控制的功能性子宮出血及子宮腺肌病。功能性子宮出血行TCRE聯(lián)合Mirena治療，可以加強(qiáng)子宮內(nèi)膜切除的效果，防止內(nèi)膜惡變。所以，對于大部分的子宮內(nèi)膜切除術(shù)后患者，在宮腔內(nèi)放置Mirena是有效、可行的。TCRE術(shù)造成的電熱損傷使宮腔內(nèi)環(huán)境處于炎性修復(fù)狀態(tài)，在此期間放置Mirena可能因置入異物而引起無菌性炎癥，甚至感染［2］。因此，放置Mirena的最佳時機(jī)是TCRE術(shù)后1個月左右，此時子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)已趨于緩和。另外，放置Mirena有類似于擴(kuò)宮的作用，對于宮腔粘連有一定的預(yù)防和治療效果，特別是對于疏松的膜樣粘連療效較好。

總之，宮腔鏡TCRE術(shù)后放置Mirena可以有效緩解規(guī)則或不規(guī)則陰道淋漓出血、痛經(jīng)等癥狀，降低TCRE術(shù)后并發(fā)癥和二次手術(shù)的發(fā)生率，其療效優(yōu)于單獨采用TCRE或Mirena治療，安全性和依從性好，值得臨床推廣使用。

［1］鄧 姍，郎景和，冷金花，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)用于防治子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的臨床觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(10):664-668.

［2］鄭 杰，夏恩蘭孫 霞，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2012，27(18):2849-2852.

［3］張 菱，張亞杰，宮美軒，等.左炔諾孕酮T形宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病46 例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(12):742-744.

［4］盛 潔，盧 丹，張建萍，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(7):467-470.

［5］王 紅，陰 華，龍厚艷.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床療效［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(33):88-89.

［6］Yu D，Wong YM，Cheong Y et al.Asherman syndrome-onecentury later［J］.Fertil Steril，2008，89(4):759-760.

［7］魏麗娜，祁秀娟，趙文翠，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病療效觀察［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(3):192-194.