涂植濤，周建中 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400016)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是臨床上的常見疾病，其患病率逐年上升，且發(fā)病年齡逐年偏低，早期確診十分重要。臨床上以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary arteriography，CAG)作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者難以接受這種價(jià)格高昂的有創(chuàng)檢查，從而導(dǎo)致早期誤診、漏診率高。因此，21世紀(jì)初，北美放射學(xué)會(huì)發(fā)布了全新概念的雙源CT(dual-source CT，DSCT)技術(shù)，提供了一種安全無創(chuàng)、成像質(zhì)量高的影像學(xué)檢查，使無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈診斷技術(shù)邁進(jìn)了一個(gè)全新的階段。國內(nèi)外大量資料表明，雙源CT在評估冠狀動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈斑塊、心肌橋、一站式檢查、冠心病篩查等方面具有巨大潛力［1-4］。本文對雙源CT在冠狀動(dòng)脈病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述如下。

1 DSCT在冠狀動(dòng)脈狹窄評估中的應(yīng)用

CAG是臨床上公認(rèn)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而仍有相當(dāng)數(shù)量的患者不能接受這種價(jià)格昂貴的侵入性檢查。大量臨床資料報(bào)道，DSCT作為一種非侵入性的冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查方法，對判斷冠狀動(dòng)脈狹窄方面精度很高，特別是對狹窄程度較重的冠狀動(dòng)脈血管更敏感和精確［5-6］。Scheffel等［5］率先報(bào)道了DSCT在冠脈狹窄診斷中的應(yīng)用，98.6%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段管腔縮小大于50%為狹窄，DSCT檢查對冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的特異性、敏感性、陽性和陰性患者預(yù)測值分別達(dá)到97.5%、96.4%、85.7%和99.4%。國內(nèi)研究表明，DSCT 對冠狀動(dòng)脈陰性預(yù)測值很高，能有效排除冠脈正常以及狹窄程度未到75%的患者，從而減少不必要的CAG檢查，達(dá)到冠狀動(dòng)脈介入治療篩選的要求［7］。但據(jù)報(bào)道，DSCT診斷冠脈輕度狹窄仍存在漏診和假陽性，其原因可能是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血管壁彌漫的鈣化形成的高密度影與血管腔難以區(qū)別開來，嚴(yán)重干擾了判斷［8-9］。高敏等［10］認(rèn)為，DSCT對前降支及右冠脈病變檢查的靈敏度高于特異度，說明DSCT對前降支及右冠脈病變的漏診率很低;但DSCT對左主干病變的靈敏度及陽性預(yù)測值均較低，說明左主干病變的漏診率相對較高。因此，DSCT對冠脈病變的顯示率及圖像質(zhì)量仍需提高，針對DSCT提示陰性的高度懷疑冠心病的患者，必要時(shí)需完善CAG。

2 雙源CT對動(dòng)脈斑塊的評價(jià)

脂質(zhì)核心和重疊在其上方的纖維帽共同組成了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。冠脈斑塊一般分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，如果脂質(zhì)核心中膽固醇成分過多，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，甚至破裂從而致血栓形成，是急性冠脈綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，故正確評估斑塊的性質(zhì)對冠心病的預(yù)防和臨床治療有重要意義［11］。DSCT可以相對準(zhǔn)確顯示粥樣硬化斑塊，還可確定斑塊的體積、鈣化的量和纖維成分［12］。Fayad等［13］研究后總結(jié)出不同成分斑塊的CT值如下:新鮮血栓的CT值為20 HU，軟斑塊為50 HU，纖維斑塊為100 HU，鈣化斑塊的CT值大于300 HU。有研究表明不同斑塊成分對應(yīng)的CT值有明顯的差異，DSCT能通過CT值非侵入性評估斑塊性質(zhì)，進(jìn)而判斷斑塊是否穩(wěn)定，彌補(bǔ)了常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影在評價(jià)斑塊穩(wěn)定性方面的不足［14］。Scheffel等［5］對30例患者進(jìn)行DSCT檢查的結(jié)果與冠脈造影的結(jié)果進(jìn)行對比，得出DSCT在廣泛鈣化且沒有控制心率的情況下，檢測斑塊的敏感度為96.4%，特異度為97.5%，陽性預(yù)測值為87.7%，陰性預(yù)測值為99.4%。沈比先等［15］對24例患者同時(shí)進(jìn)行DSCT檢查和血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)檢查，得出DSCT與IVUS在辨別冠脈斑塊成分和偏心指數(shù)上無明顯差異。由此可見，雙源冠脈CT所具有的空間分辨率和時(shí)間分辨率，可以準(zhǔn)確顯示冠脈斑塊形態(tài)，評價(jià)其成分，從而估計(jì)其性質(zhì)。但Kristanto等［16］認(rèn)為DSCT對中等、較大的鈣化斑塊評估效果好，對小的鈣化斑則難以顯示。不難看出，DSCT僅憑現(xiàn)在的空間分辨率及時(shí)間分辨率，仍難以準(zhǔn)確地定性分析非鈣化斑塊，以及更微小的圖像。但隨著DSCT技術(shù)及空間分辨率的提高，將來可能實(shí)現(xiàn)對斑塊中的細(xì)小結(jié)構(gòu)的分析。

3 雙源CT對心肌橋的診斷

冠狀動(dòng)脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋(myocardial bridge，MB)［17］。MB 是一種常見的冠狀動(dòng)脈變異。心臟表面行走的冠狀動(dòng)脈易受到MB的急性機(jī)械壓迫，從而導(dǎo)致致死性心律失常、急性心肌梗死，乃至突然死亡。因此，臨床上對于MB的診斷十分重要。然而，文獻(xiàn)報(bào)道MB的病理診斷與臨床檢出率相差甚遠(yuǎn)，冠狀動(dòng)脈造影壁冠狀動(dòng)脈檢出率為1.5% ～16%，尸檢心臟發(fā)現(xiàn)為15% ～85%［18］。CAG是 MB傳統(tǒng)的診斷方法，但其對MB的檢出較低。Juilliere等［19］行7 467例冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)心肌橋61例，檢出率為0.80%。DSCT能直接形象地顯示冠狀動(dòng)脈和心肌的關(guān)系，并在心動(dòng)周期的多個(gè)時(shí)相動(dòng)態(tài)中評估心肌橋-壁血管在心動(dòng)周期內(nèi)的血管擠壓情況，對MB的臨床診斷有重要的臨床意義。費(fèi)軍等［20］觀察了242例患者的DSCT與SCA結(jié)果，MB檢出率分別為25.21%和2.89%，DSCT還顯示88.89%的MB發(fā)生在前降支的中遠(yuǎn)段;劉世合等［21］對450例可疑冠心病利用DSCT診斷MB，發(fā)現(xiàn)163例出現(xiàn)單支或者多支MB，檢出率達(dá)36.2%。從以上結(jié)果不難看出，DSCT對MB的檢出率明顯高于傳統(tǒng)的CAG，但目前缺乏大型的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證這一說法。但國內(nèi)的初步研究結(jié)果已經(jīng)表明，DSCT可以形象、準(zhǔn)確地顯示MB，對MB有較高的檢出率是不爭的事實(shí)。

4 雙源CT用于“急診一站式”檢查

急性胸痛是內(nèi)科常見的急診。該病癥病因復(fù)雜、確診困難、危險(xiǎn)性大，需要臨床醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)做出危險(xiǎn)評估和正確處理。但臨床上常需行多種檢查方法才能對該癥狀作出正確的診斷，而雙源CT技術(shù)帶來了化繁為簡的可能［22］。雙源CT心胸聯(lián)合造影檢查，可顯示冠脈狹窄情況和MB的位置，并對冠脈鈣化情況、斑塊性質(zhì)以及心臟功能做出評價(jià)，并且可同時(shí)掃描主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等多個(gè)重要部位，通過一次掃描檢查即可進(jìn)行有效快速的鑒別診斷?？擅鞔_鑒別急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈壁間血腫及動(dòng)脈瘤等，為臨床醫(yī)師提供及時(shí)的影像學(xué)資料。總的說來，雙源CT不僅能提供精確的心臟形態(tài)學(xué)影像，還能提供可靠的心臟功能數(shù)據(jù)，并且還能聯(lián)合其他器官同時(shí)檢查，以上優(yōu)勢不僅將拓寬雙源CT在心臟檢查中的應(yīng)用范圍，而且為急性胸痛提供了全新的“一站式”快速準(zhǔn)確檢查模式。

5 雙源CT篩查冠心病

早期診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可有效降低病人死亡率，提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。然而，當(dāng)今冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的臨床無創(chuàng)性診斷方法，例如常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板和普通CT等方法可靠性不高，對臨床診斷僅作參考，同時(shí)，CAG作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于亞健康患者不易接受此類價(jià)格昂貴的有創(chuàng)性檢查。雙源CT的冠狀動(dòng)脈掃描結(jié)果和CAG相當(dāng)，而且作為無創(chuàng)性檢查，風(fēng)險(xiǎn)小，患者更易接受。原來難以說服亞健康患者進(jìn)行篩查，是因?yàn)闊o創(chuàng)性查的特異性和準(zhǔn)確性低，而DSCT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性，被較多的國內(nèi)外專家學(xué)者認(rèn)可［5-6］。瞿利浩等［23］對1 653例40歲以上、無典型冠心病臨床癥狀的具有一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的亞健康人，用雙源CT冠狀動(dòng)脈檢查，部分結(jié)果與CAG結(jié)果對照，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中輕度狹窄751支，中度狹窄418支，重度狹窄92支，表明雙源CT冠狀動(dòng)脈檢查可以成為一種簡易、準(zhǔn)確地篩查冠心病的檢查方法，而且雙源CT還可以代替CAG，成為首選檢查方法。

6 結(jié)論

作為一種非侵入性的影像學(xué)檢查手段，DSCT能清晰描述冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的情況，可在顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度的同時(shí)描述動(dòng)脈斑塊的情況，可清晰顯示MB，提高其檢出率，還可對急診胸痛患者進(jìn)行一站式檢查，對可疑冠心病患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查。然而由于DSCT臨床應(yīng)用時(shí)間不長，相關(guān)的臨床研究較少，其對疾病診斷的精確性仍有待更多的研究證實(shí)。但是，相信隨著DSCT技術(shù)及后期處理手段的不斷提高和發(fā)展，DSCT在冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)檢查中會(huì)有良好的前景。

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