《傷寒論》麻黃石膏表里同治探要

張清怡,馬家駒,蘇冠宇,王慶國(guó)

（北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029）

麻黃與石膏為《傷寒論》常用藥物,其中麻黃發(fā)汗解表,多用于太陽(yáng)病的治療,石膏清解里熱,多用于陽(yáng)明病的治療。二者合用常見于外寒兼有內(nèi)熱,治法為二陽(yáng)同治、表里雙解?！秱摗分新辄S與石膏的配伍靈活,其配伍規(guī)律值得研究,但歷代以來對(duì)二者的配伍研究多側(cè)重于劑量比例方面。如麻黃量大于石膏,則重在發(fā)散郁熱;石膏重于麻黃,則重在清泄肺熱;二者等量則發(fā)越水氣等[1]。本文試對(duì)二者配伍規(guī)律進(jìn)行不同角度的探析,以期進(jìn)一步挖掘仲景表里同治的經(jīng)驗(yàn)與思路。

1 表里雙解,多以石膏伍麻黃

《傷寒論》中太陽(yáng)陽(yáng)明同治,仲景多以石膏配伍麻黃,而非芩連。石膏雖為礦物類藥物,但其清解里熱的同時(shí)有透邪外達(dá)之勢(shì),不似芩連苦寒而有郁遏邪氣之慮。正如《得配本草》曰:“生石膏味辛而散,使邪氣外達(dá)于肌膚,若誤用芩、連,苦燥而降,反令火邪內(nèi)結(jié),漸成不治之癥”[2]。清醫(yī)吳人駒言:“發(fā)散表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表;非若芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達(dá)也”[3]。石膏配伍麻黃,不似芩、連能明顯影響麻黃的走表、解表作用,故《傷寒論》表里雙解之時(shí)多用石膏。

麻杏甘石湯是仲景治療表寒里熱作喘的名方,表寒入里化熱,郁熱迫肺,“寒郁之熱,非石膏不能除”[4],也因石膏辛散,能防邪熱進(jìn)一步內(nèi)陷,故最能配伍麻黃以奏雙解表里之效。桂枝二越婢一湯是《傷寒論》中治療表寒里熱的輕劑,方以1/4桂枝湯和1/8越婢湯相合而成,從藥味來看,也即桂枝湯加麻黃石膏而成,麻桂解表,石膏清在里之郁熱。后世許多學(xué)者將此方看作大青龍湯的變方?！夺t(yī)宗金鑒》注此方曰“名雖越婢,輔桂枝,實(shí)則大青龍湯之變制也……非若大青龍湯以石膏佐麻黃,而為發(fā)汗驅(qū)肌之重劑也”[3]?！秱摗反笄帻垳珬l（38條）,“脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁”,可見感寒重、肌表郁閉甚,且郁熱內(nèi)生,治當(dāng)以較輕劑用量明顯加大的麻黃石膏同用以表里雙解。上述3方為例,可見《傷寒論》中不論輕解表里,重解表里,仲景都以石膏伍麻黃。正如,清醫(yī)尤在涇言:“其表不得泄,而閉熱于中者,則用石膏,其無熱者,但用麻桂,此仲景心法也”[4]。

2 石膏為伍,解表麻黃量酌增

《傷寒論》中用石膏而非芩連來配伍麻黃,達(dá)到表里雙解的治療作用。雖然石膏不似芩連能明顯影響麻黃解表之效,但畢竟麻黃走表,石膏清里,一表一里,還是在一定程度上減輕了麻黃的發(fā)汗作用,故麻黃與石膏配伍解表時(shí),麻黃用量需適當(dāng)增大。麻黃湯被《醫(yī)宗金鑒》喻為“仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥也”,其麻黃用量為3兩。大青龍湯,即在麻黃湯基礎(chǔ)上倍麻黃加姜棗、石膏而成。為何大青龍湯方不僅將麻黃用量由3兩增至6兩,還要加入3兩生姜以增強(qiáng)解表發(fā)汗的力度?就是源于方為表里雙解,麻黃解表發(fā)汗,石膏清解里熱,一表一里,一升一降,一散一收,一定程度上牽制了麻黃升發(fā)解表發(fā)汗的力度,故需相對(duì)增加麻黃用量。清醫(yī)柯琴評(píng)論大青龍湯為何倍麻黃時(shí)言:（石膏）“其性寒,恐其內(nèi)熱頓除而外之表邪不解,變?yōu)楹卸鴴稛嵯吕?是引賊破家矣。故必倍麻黃以發(fā)汗”[5]。

《傷寒雜病論》中配伍麻黃的方劑共34首,劑量則由最小的16銖到最大的6兩[6],麻黃最大用量皆為與石膏相配。書中麻黃與石膏同用的方劑除了麻杏甘石湯、大青龍湯外,還有桂枝二越婢一湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、麻黃升麻湯、小青龍加石膏湯、文蛤湯以及附方中的續(xù)命湯。越婢湯中麻黃為6兩,麻杏甘石湯中麻黃用量4兩,厚樸麻黃湯中麻黃為4兩等,較麻黃湯中的麻黃用量為多,都體現(xiàn)了太陽(yáng)陽(yáng)明同治之時(shí),適當(dāng)增量麻黃以加強(qiáng)解表力度的處方配伍規(guī)律。

3 表邪未盡,清里石膏要減輕

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為麻黃味苦,溫;石膏味辛,微寒。但后世一般認(rèn)為麻黃辛苦溫,石膏辛甘寒。麻黃味辛故能散,故強(qiáng)于解表、走表。石膏味甘故能生津,因此陽(yáng)明病氣分有熱,津液有傷時(shí),常以石膏為主藥?！秱摗分嘘?yáng)明初中后期不同階段的主方,即白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯,雖有清熱生津偏重之別[7],但皆用1斤石膏為主藥。除此3方,《傷寒論》書中,石膏出現(xiàn)之處皆與麻黃合用成方,治療寒束在表郁熱在里之證。一般認(rèn)為石膏辛寒可解肌熱,但畢竟屬于清解里熱的陽(yáng)明藥,故表邪未盡之時(shí),與麻黃等解表藥物配伍,還是需要適當(dāng)減輕用量。故除上述3方之外,石膏最大用量為半斤,見于麻杏甘石湯以及越婢湯。越婢湯在桂枝二越婢一湯條文下出現(xiàn),《金匱要略》以越婢湯治療風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫。麻黃走表祛風(fēng)水,清郁熱之石膏用量需謹(jǐn)慎,以防風(fēng)水不除,變生他病。大青龍湯中石膏用量如雞子大,經(jīng)考證石膏大致用量為90 g,與方中6兩麻黃用量大致相等[8]。而在桂枝二越婢一湯中僅用24株以輕解表里。在治療表邪未解誤用攻下,而使表邪內(nèi)陷,陽(yáng)氣郁遏的麻黃升麻湯中用量更小,僅為6銖?？梢姳砝镫p解之時(shí),因表邪存在,石膏需酌情減量。

4 劑量比例,仍待臨證所決定

經(jīng)方為六經(jīng)辨證,“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”的辨證施治觀是原則。麻黃石膏劑量比例的配伍依賴治法、方證而確立,臨證時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況有所調(diào)整。如大青龍湯表里雙解之時(shí)當(dāng)依據(jù)所見太陽(yáng)陽(yáng)明病證比例不同而確定治法的輕重、緩急,隨之確定麻黃、石膏劑量比例,使與方證病情相符,以達(dá)到“病皆與方相應(yīng)者,乃服之”。即便遵從原方比例,也應(yīng)在用量上酌情調(diào)整,如黃氏臨床使用大青龍湯劑量時(shí)提出:“根據(jù)病者的稟賦及年齡之不同,故在臨床中有輕劑量和原劑量之別,但藥量之配伍比例基本不變”[9]。有學(xué)者研究了現(xiàn)代名家運(yùn)用大青龍湯的72例醫(yī)案及運(yùn)用麻杏石甘湯的254例醫(yī)案,所見麻石兩者現(xiàn)代運(yùn)用配比與經(jīng)方差異較大。如原方麻石用量大致相等的大青龍湯,現(xiàn)代醫(yī)案最常用石膏3倍于麻黃,2、2.5、5、6倍也是常見比例[10]?？梢娊?jīng)方中麻石劑量比例在現(xiàn)代臨床運(yùn)用中是重要參考,而非固定不變。畢竟使用經(jīng)方時(shí)代氣候、藥物本身與人體體質(zhì)已不盡相同,而且臨證運(yùn)用時(shí),表寒里熱各有其情,醫(yī)者處方各有心得,使得表里雙解也許不再囿于麻黃石膏二者,麻黃石膏也不再限于經(jīng)方劑量規(guī)定。但若能師仲景之法而推廣其義,便能處方靈活的同時(shí),表里之藥各得其所,和衷共濟(jì)。

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[2]清嚴(yán)西亭,施澹寧,洪緝奄.得配本草[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1958:13.

[3]清吳謙.醫(yī)宗金鑒（上冊(cè)）[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:108-109.

[4]清尤在涇.傷寒貫珠集[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:18.

[5]清柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:47.

[6]蔡鴻彥.《傷寒雜病論》中有關(guān)麻黃配伍的初步探討[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26（6）:976-977.

[7]熊曼琪.傷寒論[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:883.

[8]郭明章,孫燕,李宇航,等.仲景方中“石膏如雞子大”的折算研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28（7）:1385-1386.

[9]黃大衛(wèi).對(duì)傷寒論“大青龍湯”經(jīng)文的認(rèn)識(shí)及臨床實(shí)踐[J].廣州醫(yī)藥,1982（1）:26-28.

[10]李晨光,賈波,張建偉.基于現(xiàn)代醫(yī)案探討麻黃與石膏的配伍特點(diǎn)[J].江西中醫(yī)藥,2010,41（8）:20-22.