陳宇鋒,王陸軍,薛博瑜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院,江蘇南通 226000）

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）是一種慢性、進(jìn)展性的自身免疫性疾病,以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁瘀積、肝纖維化為特征,最終導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭。瘙癢是PBC最常見癥狀之一,部分患者以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀就診,其可發(fā)生在病程的任何階段。瘙癢起病隱匿,呈陣發(fā)性、持續(xù)性、反復(fù)性,以手掌、足底等身體壓迫部位尤為明顯,夜間加重。PBC本無原發(fā)皮損,但因頻繁搔抓,可呈血痂、濕疹化、色素沉著、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮膚損害。目前西藥治療效果欠佳,采用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療可提高臨床療效。中醫(yī)學(xué)將PBC引起的皮膚瘙癢歸屬“風(fēng)瘙癢”“血風(fēng)瘡”“風(fēng)疹”“癢風(fēng)”等病證。認(rèn)為其病因多因外有風(fēng)寒濕熱三邪蘊(yùn)結(jié)所致,內(nèi)因則有血熱血虛血瘀三端。中醫(yī)辨病辨證治療,對于皮膚瘙癢有一定緩解作用。結(jié)合原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)病的病因病機(jī),皮膚瘙癢的自身特點(diǎn),具體證治分析如下。

1 病因辨治

1.1 風(fēng)從外感,易兼夾寒熱濕邪 《外科證治全書·癢風(fēng)》云:“癢風(fēng),遍身瘙癢,并無瘡疥,搔之不止”?！锻饪拼蟪伞诽岢觥帮L(fēng)盛則癢”。風(fēng)邪有外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)之別,外風(fēng)又分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕。風(fēng)為陽邪,易襲陽位,瘙癢以頭面部為甚。風(fēng)為百病之長,其他病邪易隨風(fēng)而入,易兼夾寒熱濕邪,侵襲人體。風(fēng)邪兼寒,易好發(fā)秋冬寒冷季節(jié),患者稟賦不足,感寒受涼,外侵肌膚,致營衛(wèi)失調(diào)發(fā)病。本證常見于原發(fā)性膽汁性肝硬化Ⅲ期,瘙癢多見暴露部位,遇寒甚,得溫緩,可伴乏力、惡風(fēng)、汗出、關(guān)節(jié)疼痛等兼夾癥狀,舌淡苔薄白,脈浮。方用桂枝湯或麻黃桂枝各半湯等疏風(fēng)解表,散寒止癢。風(fēng)邪兼熱,因風(fēng)熱之邪犯表或風(fēng)寒入里化熱,患者平素嗜食辛辣、油膩等生風(fēng)化熱之品。證見皮膚瘙癢處灼熱,遇熱甚,得冷減,多伴身熱、惡寒、咽痛,舌質(zhì)紅苔薄黃,脈浮數(shù)。方用銀翹散、消風(fēng)散加減疏風(fēng)清熱、辛涼解表。風(fēng)邪兼濕,患者久居濕地,風(fēng)濕之邪侵入肌膚,郁結(jié)不散,營衛(wèi)不和;或表邪不解,入里化熱,濕熱壅滯則肝膽疏泄不暢,膽汁外溢肌膚而發(fā)病。此證見于原發(fā)性膽汁性肝硬化（Ⅲ～Ⅳ期）,患者病程遷延日久,瘙癢難耐,伴膚黃、目黃、小便黃,黃色鮮如橘色,無汗,乏力,納差,舌質(zhì)紅、苔膩,脈滑數(shù)。方用麻黃連軺赤小豆湯加減發(fā)散表邪,清解濕熱。

1.2 風(fēng)從內(nèi)生,肺脾肝腎臟腑失調(diào) 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰:“風(fēng)邪多中表虛之人”。肺氣虛致衛(wèi)氣不固,邪氣乘虛而入。脾氣虛,不能滋潤濡養(yǎng)肌膚,氣血虧虛,則反復(fù)致病。證見患者膚色白皙,瘙癢多伴乏力、汗出惡風(fēng)、氣短,舌淡,苔薄白,脈浮緩。擬玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯加減益肺健脾、補(bǔ)氣固表。肝主疏泄,暢情志,若肝氣不疏,橫逆犯脾,脾失健運(yùn),肝脾不和致病。情志不暢為誘因,膚癢多伴胸脅苦滿,心煩,納差,腹痛,便溏等,舌淡紅,舌苔薄,脈弦細(xì)。方用逍遙散、柴胡疏肝散疏肝健脾,理氣止癢。董振華等[1]將25例PBC患者辨證分型,以肝郁脾虛型所占比例最多,采用逍遙散或小柴胡湯加味疏肝健脾、清利濕熱,取得良好的效果。《瘍醫(yī)大全·斑疹門主論》曰:“胃與大腸之風(fēng)熱亢已極,內(nèi)不得疏泄;外不得透達(dá),怫郁皮毛腠理之間”。本證因患者平素飲食失節(jié),胃腸積熱,內(nèi)熱生風(fēng)。局部皮膚灼熱,搔抓處皮損色紅,經(jīng)久難愈,伴腹脹,口渴,便溏或便秘,小便黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。方用清胃散、防風(fēng)通圣散清熱通腑、化濕止癢。肝藏血,腎藏精,精血同源,肝腎陰血虧虛則生風(fēng)致癢。證見患者瘙癢時(shí)作,常見肌膚粗燥、抓痕、表皮剝脫,伴五心煩熱,腰酸,口干不欲飲,舌紅少苔,脈弦細(xì)。方選六味地黃丸、四物湯加減補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)血祛風(fēng)。蘇經(jīng)格[2]采用“滋補(bǔ)肝腎、益氣活血”藥物（生地黃、麥冬、白芍、烏梅、丹參、百合、黃芪、何首烏、葛根、大黃、金銀花、凌霄花）隨證加減治療PBC引起皮膚瘙癢,治療有效率為65%,治療后生化指標(biāo)及癥狀學(xué)方面均有改善。

1.3 治風(fēng)先治血,血熱血虛血瘀皆可致癢 《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”。五氣過極化火,火邪致營血伏熱,津血不能濡潤肌膚致病。多夏季為甚,食辛辣魚腥油膩之品加重。證見皮膚紅癢,局部抓痕明顯,遇熱加重,伴心煩口渴,小便短赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)。方用犀角地黃湯加味清熱涼血,消風(fēng)止癢?！吨T病源候論》云:“血?dú)庀嗖?而俱往來于皮膚之間,邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”。PBC病久,氣血虧虛,血虛則肌膚失養(yǎng),化燥生風(fēng)。臨床見瘙癢游走不定,時(shí)發(fā)時(shí)止,遍體作癢,皮膚干燥、脫屑,面色無華,舌淡,苔薄,脈細(xì)弱。方用當(dāng)歸飲子、四物湯養(yǎng)血祛風(fēng),潤燥止癢。顧杰等[3]報(bào)道,以四物湯加味方治療PBC引起皮膚瘙癢3月后,瘙癢等癥狀及生化指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)。古人有“久病必瘀”之說,病久人體臟腑功能低下,氣虛、寒凝、血熱、津傷均可致血瘀,瘀血阻滯,血行不暢,肌膚失癢。瘙癢部位固定,皮損色暗,甚至色素沉著,肌膚甲錯,脈澀,舌質(zhì)暗、有瘀斑,舌下靜脈曲張。對于此瘙癢證,當(dāng)宗仲景“緩中補(bǔ)虛”之旨,用活血化瘀、透邪解毒之法。仝小林等[4]以大黃蟲丸治療1例以皮膚瘙癢為主癥的PBC患者,2年后復(fù)查,除GGT、ALP略高于正常值外,余均轉(zhuǎn)為正常。

2 西為中用

PBC所致皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制尚不明確,既往認(rèn)為膽汁瘀積使體內(nèi)潴留的物質(zhì)（如膽汁酸）與皮膚神經(jīng)末梢產(chǎn)生相互作用所致。近來有學(xué)者提出,中樞鴉片受體活性增加所致中樞神經(jīng)源性皮膚瘙癢。組胺、5-羥色胺、前列腺素、細(xì)胞因子（IL-2）、血小板激活因子、血管舒緩素和蛋白水解酶等瘙癢介質(zhì)可引起外周性瘙癢[5]。瘙癢治療在于拮抗阿片受體活性以及清除體內(nèi)潴留的膽汁酸。消膽胺是控制瘙癢的有效藥物,但個(gè)體差異較大,療效并不確定,且有腹瀉、腹脹、便秘等不良反應(yīng)。利福平具有酶誘導(dǎo)作用,可迅速緩解瘙癢癥狀,但其肝毒性、抑制骨髓發(fā)育等不良反應(yīng)限制其臨床使用。鴉片受體拮抗劑納洛酮對緩解皮膚瘙癢有效,但對其遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步研究[6]。另外,舍曲林對于改善PBC患者皮膚瘙癢有一定療效且具有良好的耐受性[7]。

運(yùn)用中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)患者免疫,可改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境,從而對皮膚瘙癢起到減輕作用?，F(xiàn)代藥理研究表明,中藥祛風(fēng)之品具有抗組胺、抗過敏、鎮(zhèn)靜止癢的作用。如秦皮、柴胡能抗組胺及5-D羥色胺,防風(fēng)有抗Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)作用。全蝎、威靈仙等能抗乙酰膽堿及組胺,具有抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)作用。烏梢蛇能外達(dá)皮膚,透骨搜風(fēng),為治癢之良藥,現(xiàn)代藥理研究提示其具有抗組胺、抑制過敏、抗炎等作用。PBC患者病程長,久病入絡(luò),脈絡(luò)瘀阻,適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀藥,如赤芍、桃仁、紅花、丹參、郁金等尤為必要。在治療PBC黃疸時(shí),活血化瘀藥能減少紅細(xì)胞聚集,改善肝臟微循環(huán),恢復(fù)肝細(xì)胞正常代謝及血液供應(yīng),促進(jìn)肝細(xì)胞再生。因此祛風(fēng)藥、利膽藥、活血化瘀藥聯(lián)合使用治療PBC所致皮膚瘙癢能夠提高療效。另外相關(guān)報(bào)道,對于局限性皮膚瘙癢癥,可用熏蒸、外洗、耳針、針灸等外治法。

3 結(jié)語

瘙癢是許多皮膚病常見癥狀,亦是PBC首發(fā)癥狀之一。西醫(yī)學(xué)尚缺乏有效治療方法,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)”是瘙癢的主要致病因素,辨證分型較多,不論外感內(nèi)生,多以祛風(fēng)止癢為主。對于PBC所致皮膚瘙癢,治療中既要分清外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、氣血關(guān)系,亦需貫穿“肝脾受損、膽絡(luò)失暢”的病因病機(jī)。中醫(yī)辨證論治,病證結(jié)合,同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究,遵循“同病異治,異病同治”的治則,這樣才能提高臨床療效,突出中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性及靈活性。

[1]董振華,徐慧媛,齊賀彬.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性膽汁性肝硬化25例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4（3）:185-186,188.

[2]蘇經(jīng)格.中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化20例[J].中醫(yī)雜志,2004,45（7）:528-529.

[3]顧杰,薛惠明.中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化引起的皮膚瘙癢2例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2004,38（10）:34-35.

[5]文傳兵,劉慧.癢的發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6（1）:82-84.

[6]Tandon P,Rowe B H,Vandermeer B,et al.The efficacy and safety of bile Acid binding agents,opioid antagonists,or rifampin in the treatment of cholestasis-associated pruritus[J].The American Journal of Gastroenterology,2007,102（7）:1528-1536.

[7]吳欣,馬雄.舍曲林治療原發(fā)性膽汁性肝硬化致皮膚瘙癢療效觀察[J].肝臟,2012,17（1）:64-65.