宋穎

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目前臨床上治療急性心肌梗死最為有效的方法是經皮冠狀動脈介入(PCI)治療。此方法能盡早盡快的開通梗死相關動脈，快速的給缺血心肌帶來血運重建［1］。對于大多數(shù)老年患者是一種有效降低死亡率的治療方法，但是PCI術后24 h 內病人處于高度危險期，尤其高齡患者并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。還有學者認為［2］，高齡是PCI 治療發(fā)生并發(fā)癥的主要危險因素，隨著年齡增大，進行PCI 治療的風險增高。因此對于高齡患者的術后24 h 內并發(fā)癥的觀察及護理尤為重要。我院2012 年1 月至2012 年3 月對高齡冠心病患者81 例行PCI 術，現(xiàn)將術后24 h 并發(fā)癥發(fā)生及觀察護理情況簡要介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012 年1 月至2012 年3 月我院行PCI 術81 例，男49例，女32 例，年齡在70～85 歲，平均(75.6 ±4.0)歲;其中患有非ST 段抬高型心肌梗死的38 例，ST 段抬高型心肌梗死43 例。同時合并糖尿病40 例，高血壓病60 例，心功能不全9 例，慢性腎功能不全5 例，慢性阻塞性肺疾病6例。冠狀動脈造影結果顯示:單支血管狹窄或梗死38 例，雙支血管狹窄或梗死23 例，三支及多支血管狹窄或梗死20例;從發(fā)病時間至手術時間為3～12 h。

1.2 治療方法

常規(guī)術前準備，局麻下行股動脈穿刺，穿刺成功后置入鞘管，并在引導絲的引導下送入冠狀動脈開口處，進行球囊擴張并根據(jù)造影結果置入支架。術后常規(guī)加壓包扎，并轉入監(jiān)護病房(CCU)觀察。

1.3 結果

81 例高齡患者手術均成功。29 例出現(xiàn)暫時性竇性心動過速，未進行特殊處理;有2 例三支及多支病變患者出現(xiàn)支架內急性血栓，再次行急診PCI 術植入支架各1 枚;1 例出現(xiàn)室顫，給予電除顫復律;出現(xiàn)皮下血腫及出血各5 例，給予對癥處理;有4 例患者出現(xiàn)心率減慢、出汗等血管迷走神經反射;有9 例出現(xiàn)排尿困難，經過醫(yī)護人員精心護理，積極對癥處理，術后24 h 內出現(xiàn)的以上并發(fā)癥均已解決。

2 PCI 術后并發(fā)癥護理

2.1 PCI 術后出現(xiàn)再灌注心律失常的護理

PCI 術后出現(xiàn)再灌注心律失?！獝盒允倚孕穆墒С＃踔潦切氖译婏L暴，都是患者死亡的主要原因，可能是由于異物導管的刺激，球囊的持續(xù)擴張充盈等因素刺激迷走神經引起各種惡性心律失常［3］。也可能是由于患者均是高齡，多以多支病變、血管閉塞等嚴重病變?yōu)橹?，術后易引起再灌注心律失常。所以護士在細致觀察心電監(jiān)護同時要嚴密監(jiān)測生命體征，還要充分備好急救藥品及物品。本組1 例80 歲 患者術后24 h 內出現(xiàn)心室顫動，經過2 次除顫后轉復竇律。復律后靜脈持續(xù)泵入胺碘酮，病人室顫未再發(fā)作。在前間壁、前壁、廣泛前壁發(fā)生心肌梗死時易引起快速室性心律失常，且更易出現(xiàn)惡性心律失常［4］。下壁心肌梗死易引起Ⅲ度房室傳導阻滯等緩慢性心律失常。護士在術后早期監(jiān)護時應提高警惕，了解病人病情的同時嚴密觀察監(jiān)護儀心電圖的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的發(fā)生并采取緊急治療措施。

2.2 急性支架內血栓形成的護理

PCI 術后24 h 內急性支架內血栓形成的發(fā)生率約為0.16%［5］，也是PCI 術后影響療效的最重要的并發(fā)癥。其原因可能由于在球囊擴張?zhí)幓蛑Ъ芊胖锰幯骷眲p少，極易在此處形成急性或亞急性血栓，也可能是高齡患者機體處于高凝狀態(tài)，并在術前抗凝不完全或術中臨時決定進行手術，術后抗凝不嚴格等。因此術后24 h 內護士應增加巡視病房次數(shù)，嚴密監(jiān)測自動化凝血時間。還由于高齡患者易引起情緒緊張，導致冠脈劇烈痙攣，引起血小板聚集導致血栓形成，所以要認真做好心理護理，多與病人溝通，緩解其緊張、焦慮心理。勤詢問病人主觀感受，有無心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣等不適，有無漸進性加重或減輕等情況。本組1 例冠脈多支血管病變的患者術后返回病房約6 h，護士巡房時突發(fā)胸悶、心悸、氣短，持續(xù)不緩解，心率、血壓隨之下降，監(jiān)護心電圖示ST 段抬高，意識模糊，再次行急診PCI 術并植入支架1 枚。1 例患者術后1～4 h出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，應用硝酸甘油、鎮(zhèn)痛藥不能緩解，心電圖示急性心肌梗死，急行PCI 術并植入支架1 枚。

2.3 皮下血腫及出血的護理

PCI 術后出血是臨床最常見的并發(fā)癥，但由于高齡患者機體代謝和內環(huán)境平衡功能呈生理性退化，凝血機制比較差，血管脆性較大，所以高齡患者往往是出血的高危人群［5］29－35。針對高齡患者，有必要進行適當延長壓迫止血的時間、必要時使用器械壓迫法或者應用血管縫合器止血等有針對性地、有目的地處理。本組病人PCI 術穿刺部位均采取股動脈，術后需要監(jiān)測APTT 值，最大限度避免因為高齡患者血管生理性退化，脆性高，耐受力差，拔管以后制動效果不佳引起的出血。還有一些合并有腰肌勞損或腰椎間盤突出的患者，由于要延長臥床時間，易出現(xiàn)腰部不適，護士應加強巡視，必要時為患者按摩腰部，減輕患者不適;對于拔管后加壓包扎效果不佳的患者，可改用新的“8”字包扎法或可適當延長制動及臥床時間。本組5 例病人術后24 h 內出現(xiàn)不同程度穿刺點出血，5 例出現(xiàn)輕度皮下血腫?？赡苡捎诨颊哌^早活動穿刺側肢體所致。經再次用手掌加壓后改用新“8”字加壓包扎法，適當延長臥床時間等措施，指導患者正確運動穿刺側肢體，病人出血停止或血腫范圍未再擴大。

2.4 血管迷走神經反射的護理

老年患者PCI 術后常會由于精神高度緊張、術前術后禁食水造成的低血容量、對疼痛刺激敏感、尿潴留等因素，引起血管迷走神經反射，增加術后死亡率。術后2～4 h 拔除動脈鞘管時或拔管后的30 min 內易發(fā)生血管迷走神經反射，護士應在拔管前充分麻醉，避免疼痛刺激，消除高齡患者的焦慮情緒;并指導患者有效活動患肢。對于高齡病人術前還應盡量縮短禁食時間，術后鼓勵患者早進水，以防低血容量的發(fā)生。本組4 例病人在拔除動脈鞘管時出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、出冷汗等血管迷走神經反射的癥狀，積極采取對癥治療措施后均未發(fā)生嚴重后果。有29 例病人出現(xiàn)一過性竇性心動過速，可能在拔除動脈鞘管時引起病人全身性應激反應有關，緩解患者緊張情緒后自行恢復正常。

2.5 排尿困難的護理

由于急性心肌梗死很兇險，患者常常有瀕死感，對于老年患者急診直接實施PCI 術，未進行術前指導，術后護士要及時詢問患者有無尿液，了解病人心理需求，及時檢查膀胱貯尿情況，鼓勵患者床上排尿，并給予心理安慰，減少病人對排尿的恐懼感。有文獻報道，高齡男性患者大多患有不同程度的前列腺肥大、增生，術前應用硝酸甘油類藥物會加重PCI 術后排尿困難、尿潴留的發(fā)生。另外，老年患者常擔心術后并發(fā)癥的發(fā)生，多有緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，環(huán)境不適應等情況均導致患者排尿困難、尿潴留的發(fā)生。因此，針對高齡患者心理特點，應在較長時間不能排尿時給予下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等方法進行誘導排尿，若膀胱充盈，試行5 min 仍不能排尿者應及時進行導尿。本組9 例病人出現(xiàn)不同程度的排尿困難及尿潴留，其中3 例為女性，6 例為男性。出現(xiàn)尿潴留后首先采用熱毛巾敷下腹部，會陰部沖洗以及讓病人聽流水聲等措施，7 例病人經誘導后自行排尿，另外2 例經誘導無效后給予留置導尿。

3 小 結

高齡冠心病病人機體代謝和內環(huán)境平衡功能呈生理性退化，且合并癥多，增加了PCI 手術風險，術后并發(fā)癥增加［6］。因此術后早期對患者病情的監(jiān)測及護理十分重要，護士除了掌握老年冠心病患者病情變化還應了解其心理、生理改變，還要做到嚴密監(jiān)測，及時處理，消除或減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，減輕病人的痛苦，使手術治療達到預期效果。

［1］李保，史世平，安健，等.急性心肌梗死急診介入治療的臨床應用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2003，32 (1):9－10.

［2］呂樹靜，陳韻岱.冠脈介入診療技巧及器械選擇［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:81.

［3］閻西艷，李振波，張永珍.現(xiàn)代實用心臟病學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1994:183－185.

［4］劉瑩，陳慶偉，吳慶，等.老年冠心病介入治療的療效和安全性評價［J］.中國老年學雜志，2010，30 (4):892.

［5］Tang EW，Wong CK，Herbison P.Global registry of acute coronary events (GRACE )hospital discharge risk score accurately predicts long－term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153 (1):29－35.

［6］盧瑞華，牟小軍.冠心病介入治療后尿潴留的相關因素研究［J］.實用護理雜志，2000，16 (10):13－14.