王 波，湯秉洪，王劍波 (雙流縣第二人民醫(yī)院胸外科，四川雙流610213)

肋骨骨折為臨床上常見(jiàn)疾病，好發(fā)于第4 ～9 肋骨，約占胸部外傷的55%［1］，以多發(fā)肋骨骨折最為常見(jiàn)，如何正確處理和治療多發(fā)肋骨骨折對(duì)患者預(yù)后尤為重要。我科2008年1月至2012 年6 月所收治并行手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折42 例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者 42 例，男 24 例，女 18 例，年齡 18 ～68 歲，平均42 歲。交通事故28 例，高處墜落傷11 例，擠壓傷3 例。臨床表現(xiàn):胸壁疼痛40 例，氣促或呼吸困難32 例，伴有血壓不穩(wěn)休克8 例，因合并重型顱腦損傷意識(shí)昏迷2 例。除1 例患者因傷情危重不允許檢查而憑臨床查體診斷外，其余41 例患者均經(jīng)X 線攝片或CT 檢查(擇期手術(shù)患者均行肋骨CT 三維成像檢查)確診為多發(fā)性肋骨骨折(大于3 根以上)，其中單側(cè)肋骨骨折38 例，雙側(cè)4 例;合并連枷胸8 例，血?dú)庑?6 例，腹部肝脾破裂出血6 例，膈疝2 例，鎖骨骨折3 例，重型顱腦損傷2 例，股骨骨折2 例，肱骨骨折1 例，有明顯移位或雙骨折36 例。

1.2 治療方法

對(duì)于合并有嚴(yán)重連枷胸、血?dú)庑?、肝脾破裂休克等急危重癥傷者，均在處理危及生命病灶基礎(chǔ)上，同時(shí)行主要影響胸廓穩(wěn)定和呼吸困難的肋骨骨折(重點(diǎn)為前支及雙骨折)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以抗休克、呼吸機(jī)支持等治療。對(duì)生命體征平穩(wěn)傷者均在3 d 內(nèi)行肋骨CT 三維成像檢查，在氣管插管全麻下常規(guī)側(cè)后方入路，暴露骨折斷端后，小心分離肌肉和骨膜，盡量避免損傷血管及胸膜，將骨折復(fù)位后用同種異體骨條固定，后支骨折不必固定，常規(guī)在腋中線第7 肋間放置胸腔閉式引流管，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等治療，術(shù)后2 ～3 d 拔除引流管。合并骨折患者待病情穩(wěn)定后行骨科手術(shù)。

2 結(jié)果

42 例患者均采用同種異體骨條內(nèi)固定術(shù)，其中1 例患者因合并重型顱腦損傷而死亡外，2 例發(fā)生傷口感染均予以換藥治愈，其余患者恢復(fù)良好?；颊咛弁淳徑獬潭取⒑粑щy改善以及恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于同時(shí)期相同條件下未手術(shù)患者，但住院費(fèi)用明顯增加。與既往合并有嚴(yán)重連枷胸、血?dú)庑氐睦吖枪钦鄄捎猛夤潭ㄐg(shù)相比，采用內(nèi)固定手術(shù)患者死亡率明顯下降。出院隨訪3 ～6 個(gè)月，無(wú)骨折未愈合病例，3 例訴傷口周?chē)つw感覺(jué)缺失，其余均無(wú)其他異常。

3 討論

隨著X 線和CT 檢查普及，對(duì)肋骨骨折的診斷已無(wú)困難，近年來(lái)CT 三維重建成像的出現(xiàn)，不僅能直觀準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨折具體部位和程度，還能明確胸腔內(nèi)情況，為精準(zhǔn)手術(shù)創(chuàng)造了條件［2］。因而我們主張?jiān)跅l件許可下，盡可能行肋骨三維重建。目前對(duì)多發(fā)性肋骨骨折是否手術(shù)治療還存在較多爭(zhēng)論，但對(duì)于合并連枷胸及血?dú)庑氐葒?yán)重影響呼吸循環(huán)的患者，大多數(shù)學(xué)者主張采用肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療［3］，手術(shù)目的在于恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性和完整性，從而改善患者呼吸通氣功能。綜合臨床資料，我們認(rèn)為:連枷胸導(dǎo)致反常呼吸或胸廓塌陷明顯，引起嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙患者，合并嚴(yán)重血?dú)庑匦栝_(kāi)胸手術(shù)治療患者為手術(shù)的絕對(duì)指征;對(duì)肋骨骨折移位明顯、伴有多處雙骨折及肋骨刺破胸膜直接損傷肺臟患者主張積極手術(shù);對(duì)于移位不明顯但疼痛明顯或下胸部肋骨骨折影響膈肌活動(dòng)且疼痛難忍患者，在經(jīng)濟(jì)條件允許情況下可以考慮手術(shù)。

關(guān)于何時(shí)手術(shù)目前存在爭(zhēng)議，王如文等［4］研究認(rèn)為肺挫傷造成肺出血一般持續(xù)到傷后6 h 左右，水腫一般在傷后24 ～48 h最重，因而主張盡早手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在48 h 之后［5］。我們的觀點(diǎn)為應(yīng)急診或早期手術(shù)，以盡快解除由肋骨骨折所造成惡性病理生理改變，促進(jìn)患者恢復(fù)，手術(shù)時(shí)機(jī)均應(yīng)控制在傷后24 h 內(nèi)。

由于肋骨解剖不復(fù)雜，術(shù)野清晰，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，要點(diǎn)在于避免損傷肋間血管和胸膜，因而手術(shù)安全性高。我們更應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注危及患者生命的其他損傷處理，例如胸腹腔臟器損傷和出血。術(shù)中對(duì)患者呼吸有明顯影響的前支、雙骨折及移位明顯的骨折進(jìn)行內(nèi)固定，達(dá)到穩(wěn)定胸廓目的。目前所使用的內(nèi)固定材料種類(lèi)繁多例如:記憶環(huán)抱接骨板［6］、可吸收肋骨釘［7］等，我們采用同種異體骨條，均取得較好療效，但其療效均缺乏大樣本研究，沒(méi)有更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［8］。

目前大多數(shù)研究者均報(bào)告單純多發(fā)肋骨骨折的手術(shù)治療，有助于縮短患者疼痛時(shí)間及住院天數(shù)，減少康復(fù)時(shí)間，提高患者滿意度，但遠(yuǎn)期效果與非手術(shù)治療并無(wú)顯著性差異，而且住院費(fèi)用明顯高于非手術(shù)者，這與我們臨床研究相似。該類(lèi)患者是否手術(shù)及方式和固定材料的選擇，在今后工作中，需要我們更加深入研究探討。

［1］王向東，郝福軍，吳明君，等.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折 72 例療效觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(1):108 -109.

［2］謝榮景，馬永峰.現(xiàn)代肋骨骨折治療及感染預(yù)防策略［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(2):353 -355.

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［4］王如文，趙云平.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的幾個(gè)問(wèn)題［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):193 -195.

［5］張沛剛，馬秉靈，賀丕瑞，等.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的綜合診治分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):200 -202.

［6］何東權(quán)，張紹義，馬 兵，等.改良肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療前支肋骨骨折［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1):101 -102.

［7］張冬蕾，胡學(xué)寧，王亞?wèn)|.可吸收肋骨釘手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，33(1):113 -115.

［8］鄧軒賡，熊小明，萬(wàn) 躉，等.多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)照研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(2):127 -130.